Chestionar de consultare a obezității - PDF descărcare gratuită
Chestionar Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling Stimate pacient, vă rugăm să răspundeți la toate întrebările în detaliu înainte de a veni la ora noastră de consultare. Desigur, aceste informații voluntare sunt supuse confidențialității, adică Aceste date sunt accesate doar de partenerii modulelor individuale care lucrează în centrul de obezitate. Mi-a fost dată o listă a diferitelor echipe care au cooperat. Motivație pentru venire: din proprie inițiativă medic de familie asigurare de sănătate recomandată de prieteni grup de auto-ajutorare alte date personale: prenume: prenume: data nașterii: _ vârstă: înălțime: greutate: telefon: telefon mobil: adresă: e-mail: asigurare de sănătate: Aveți asigurare privată suplimentară? da nu Asigurare pensie: Asigurare pensie nu: De cât timp plătiți contribuții acolo? Ce calificare profesională aveți? fără formare ucenicie masterat diplomă universitară profesie învățată: ocupație exercitată: pensionar în concediu medical în căutarea unui loc de muncă medic de familie: - 1/6 -
5. Sistem musculo-scheletic: Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling Dureri de spate Da Nu Dureri de șold Da Nu Dureri de genunchi Da Nu dureri la glezne/picioare Da Nu Umflături la nivelul articulațiilor? Dacă da, unde? Ai nevoie de un mers? Da Nu Aveți permisul unei persoane cu handicap sever? Da% Nu Alte diagnostice secundare: (de exemplu paralizie, înlocuirea articulațiilor) 6. Sistemul nervos: atacuri de vertij? Da nu probleme de vedere? Da Nu Ați ieșit vreodată sau ați căzut de amețeli? Da Nu Primiți tratament neurologic (neurologic)? Da Nu Numele medicului? 7. Altele: Aveți sau ați avut vreo boală cronică (de exemplu astm, epilepsie, reumatism) sau un handicap fizic? Boli de familie: cine din familia ta este supraponderal? (Părinți, frați, bunici, mătuși, unchi?) (Vă rugăm să subliniați dacă este cazul) O rudă de gradul I (tată, mamă, frate, soră) suferă de diabet? da nu A avut o rudă de gradul I (a se vedea mai sus) un atac de cord și/sau un accident vascular cerebral înainte de vârsta de 60 de ani? da nu O rudă de gradul I suferă de cancer? Da cine? la ce? nu - 3/6 -