Chirurgia herniei Concentrați-vă asupra durerii postoperatorii

Soleimanian, Antje

Tehnicile de intervenție și materialele chirurgicale sunt optimizate pentru a evita durerea cronică. Există mari lacune în cunoștințele despre terapia femeilor.

Potrivit studiilor recente, după o operație de hernie, aproximativ 11% dintre pacienți suferă de dureri inghinale, care adesea devin cronice: motiv pentru care chirurgii nu se mai concentrează exclusiv pe rata respectivă de recurență, ci și pe incidența durerii inghinale postoperatorii la evaluarea metodelor chirurgicale. La fel și Dr. med. Wolfgang Reinpold (Wilhelmsburger Klinikum GroЯ-Sand din Hamburg) a investigat problema frecvenței durerii după tratamentul chirurgical al herniilor într-un studiu separat. Între mai 2000 și aprilie 2002, 879 de operații de hernie la 839 de pacienți au fost documentate într-un studiu prospectiv în două faze la clinica sa. S-a constatat că la șase luni de la operație, 16,4% dintre pacienți sufereau de durere. La cinci ani după operație, această rată a fost aproape neschimbată, la 16,8%, a raportat Reinpold la a 3-a Zilă a Herniei Berlinului.

În cursul studiului, Reinpold a observat că neuroliza nervului ilioinginal în timpul unei operații Lichtenstein, în special în combinație cu o plasă grea, duce adesea la dureri postoperatorii. „Se pare că rețeaua irită nervul expus. Deci, dacă este posibil, ar trebui să evitați disecarea nervului ilioinginal ”, a recomandat Reinpold. Dacă expunerea nervului nu poate fi evitată din motive operaționale, este mai bine să o rezecți; acest lucru reduce riscul de durere cronica inghinala.

Dar chirurgia inghinală nu este singura cauză posibilă a durerii inghinale. Problemele ortopedice ar putea duce și la dureri în regiunea inghinală, potrivit organizatorului congresului, Dr. med. Ralph Lorenz (Berlin) a raportat. El le recomandă colegilor să ia un istoric medical complet și diferențiat: „Întrebați pacientul unde, cum și când suferă. A existat vreo traumă la care să poată fi urmărită durerea? Durerea a fost acută sau treptată? Durerea radiază în abdomenul inferior sau mai degrabă spre coapsă? "

"O examinare clinică amănunțită a inghinei, picioarelor, bazinului, organelor genitale și a spatelui este baza, metodele imagistice precum CT și RM ajută doar la diferențiere", a spus chirurgul rezident. În terapie, el se bazează inițial pe o abordare conservatoare cu analgezice și antiinflamatoare, terapia durerii locale, fizioterapie și - dacă este necesar - corectarea picioarelor nealiniate.

Pentru Lorenz, o intervenție chirurgicală intră în discuție doar în ultima instanță: „Indicația pentru o operație este adesea făcută prea devreme. În schimb, ar trebui să înțelegem mai degrabă durerea inghinală ca pe un tablou clinic independent și să reflectăm asupra artei medicale a interogării și examinării clinice. "

În plus față de chirurgi, producătorii de produse medicale se ocupă și de durerea inghinală și cercetează modalități de evitare a acesteia: se așteaptă, printre altele, o durere postoperatorie mai mică, prin metode de fixare ușoară pentru plase. Fixarea mecanică nu poate fi evitată în totalitate, deoarece Dr. med. Andreas Hцferlin (Katholisches Klinikum Mainz) a explicat: „S-ar putea crede că presiunea intra-abdominală, creșterea țesutului în plasă și suprapunerea materialului oferă un sprijin suficient. Dar asta este greșit ".

Se spune că presiunea din cavitatea abdominală este variabilă, iar straturile în mișcare care conțin grăsime împiedică încolțirea completă. În plus, contracția cicatricială cu implantarea ochiurilor distruge suprapunerea inițială. „Implantăm rețeaua într-un sistem dinamic, astfel încât poziția sa în timpul operației nu este statică. Fără fixare, poziția ulterioară a rețelei nu poate fi prevăzută ", a spus Hцferlin.

Ca alternativă la suturile clasice sau agrafe metalice, care au căzut în disputere ca declanșatoare frecvente a durerii, există acum și tachete parțial absorbabile pentru chirurgia herniei laparoscopice. Lipiciul de fibrină poate fi, de asemenea, de mare serviciu în chirurgia herniei, așa cum a spus prof. Dr. med. Ferdinand Kцckerling (Vivantes-Klinikum Berlin-Spandau) a raportat după testele biomecanice cu o „mașină de perforat” specială: în chirurgia cu hernie incizională, unde ochiul trebuie fixat direct pe peritoneu, utilizarea lipiciului de fibrină este problematică - dar cu indicații precum inghinalul primar și hernii hiatale, adezivul ar asigura suficientă reținere.

Plasa ar trebui să suprapună suficient spațiul de rupere
Indiferent de metoda de fixare, chirurgul ar trebui să asigure o suprapunere suficientă a ochiurilor peste spațiul de fractură: recurențele herniei nu sunt cauzate de defecte ale materialului în sine, ci de ruperea punctelor de fixare, a amintit Dr. Christian Hollinsky (Wiener Kaiserin-Elisabeth-Spital): „De aceea regula generală de a lucra întotdeauna cu o suprapunere de cinci centimetri cade scurt. O suprapunere adaptată individual a rețelei este mai sigură: „Cu cât pauza este mai mare, cu atât mai multă suprapunere ar trebui luată în considerare”.

Cercetarea biomecanică a lui Hollinsky dă naștere, de asemenea, la abordări pentru dezvoltarea de noi materiale pentru implanturi. O forță de 10,0 Newtoni acționează orizontal pe Linea alba într-un tractor, în timp ce este de doar 4,9 Newtoni pe verticală. Potrivit lui Hollinsky, această constatare vorbește în favoarea faptului că cursul fibrelor din rețea corespunde cu cel al mușchilor și ar trebui să ofere de două ori mai mult sprijin pe orizontală decât pe verticală.

Scorul HEAD este potrivit pentru determinarea riscului de recurență
Scopul cercetării este de a îmbunătăți cunoștințele despre dezvoltarea herniilor inghinale și metodele lor de tratament. Nu multe descoperiri sunt „cu adevărat sigure”, a spus prof. Dr. med. Volker Schumpelick (Clinica Universitară Aachen): „Dovezile pe care le avem în fața noastră ca osteneală nu oferă în cele din urmă multă siguranță.” În ochii specialistului în hernie din Aachen, unul este, prin urmare, departe de a fi un standard universal de aur.

Colegul său Dr. med. Frank P. Mьller (Gelsenkirchener Marienhospital): „Cu greu orice alt diagnostic oferă la fel de multe soluții posibile ca hernia inghinală.” Și din moment ce nu există un pacient standard, căutarea unei proceduri standard este, de asemenea, inutilă. Prin urmare, vorbitorii au pledat aproape fără excepție pentru o abordare adaptată pacientului („abordare adaptată”) în operația de hernie.

Un instrument încercat și testat pentru determinarea riscului individual de recurență al pacientului și, prin urmare, metoda chirurgicală adecvată este HEAD Score (Hernia Scorului bolii adulților), pe care Prof. Dr. med. Christian Peiper (Spitalul Protestant Hamm) a prezentat plenul. Chirurgul folosește un sistem special de puncte pentru a evalua preoperator parametrii relevanți, cum ar fi vârsta și sexul, mărimea herniei, indicele de masă corporală, istoricul familial și statutul de nicotină. "Dacă scorul HEAD este sub 15 puncte, se recomandă o procedură de sutură, dacă este mai mult de 15 puncte, un implant de plasă", a rezumat Peiper.

În general, orientările aduc, de asemenea, o contribuție semnificativă la luarea deciziilor în medicină. În toamna anului 2009, Societatea Europeană de Hernie dorește să publice pentru prima dată recomandări științifice pentru chirurgia herniei inghinale, așa cum Dr. med. Renй Fortelny (Spitalul Wilhelm din Viena) a anunțat. Potrivit lui Fortelny, următoarele constatări sunt considerate a fi asigurate cu nivel de dovadă 1a:

- Tehnicile de împletire au mai puține recurențe decât tehnicile de suturare.
- Rata de recurență după procedurile endoscopice nu diferă de cea după procedurile cu plasă deschisă.
- După proceduri minim invazive, infecțiile plăgii, hematoamele, durerea cronică în zona inghinală și amorțeala în zona inghinală apar mai rar decât în operația Lichtenstein. În plus, pacienții pot reveni mai rapid la activitățile normale.
- Comparativ cu operația Lichtenstein, procedurile endoscopice necesită un timp mai mare de operație și conduc la o incidență mai mare a seroamelor, precum și la costuri directe mai mari.

Pentru chirurgul experimentat, aceste descoperiri nu sunt deloc surprinzătoare. Și oricine speră că liniile directoare vor oferi recomandări pentru cazuri individuale va fi, de asemenea, dezamăgit. În absența unor studii semnificative în acest domeniu, orientările viitoare nu conțin nicio informație, de exemplu, cu privire la circumstanțele și metoda cu care ar trebui operate herniile la femei.

În literatura rar se vorbește despre o rată a incidenței de aproximativ șapte la sută, vârsta maximă pentru hernii la femei este de 50 până la 60 de ani, a raportat Dr. med. Ulla Huhn (Berlin Park-Klinik WeiЯensee): „Ceea ce se știe este că femeile fac mai des operații de hernie în situații de urgență, de exemplu în legătură cu o rezecție intestinală, deci și rata mortalității este mai mare decât cea a bărbaților”.
Antje Soleimanian