Chirurgia metabolică un rol în creștere în tratamentul diabetului - Swiss Medical Review
rezumat
Chirurgia bariatrică ocupă un loc în creștere în tratamentul pacientului cu diabet zaharat de tip 2 obez, în eșecul abordărilor medicale. Îmbunătățirea metabolică rezultă nu numai din pierderea în greutate și reducerea rezistenței la insulină, ci și din modificările hormonilor digestivi (în special incretinele) care ajută la îmbunătățirea secreției de insulină. Această schimbare de paradigmă, trecând de la chirurgia bariatrică la chirurgia metabolică, deschide noi perspective. Acest articol va lua în considerare dezvoltarea unor tehnici chirurgicale inovatoare care vizează îmbunătățirea endocrino-metabolică, mai degrabă decât pierderea în greutate, tratamentul chirurgical al pacienților diabetici de tip 2 cu un indice de masă corporală.
Introducere
Interesant este că îmbunătățirea controlului glicemic cu aceste diferite operații nu a fost prezisă nici de IMC-ul inițial, nici de pierderea în greutate obținută, care susține contribuția factorilor endocrino-metabolici independenți de evoluția sângelui. În ultimii ani, înțelegerea mecanismelor care explică un control glicemic îmbunătățit a progresat în mod remarcabil, cu un rol în creștere atribuit hormonilor digestivi (în special sistemul incretin) și nu mai simplu reducerii rezistenței la insulină legată de pierderea în greutate stricto sensu. 17,18 Din chirurgia pur bariatrică, evoluția are loc, așadar, către așa-numita chirurgie metabolică. 19,20 Această schimbare de paradigmă deschide calea dezvoltării de noi tehnici chirurgicale, de a oferi intervenții chirurgicale pacienților T2DM cu IMC 2 sau, chiar, de a lua în considerare intervenția chirurgicală la anumiți pacienți diabetici de tip 1, care se confruntă cu obezitate care le limitează îngrijirea medicală. Scopul acestui articol este de a oferi o scurtă actualizare cu privire la aceste trei teme.
Tehnici de chirurgie metabolică
Diverse tehnici au fost propuse în chirurgia bariatrică în ultimii treizeci de ani, favorizând sau combinând, într-un mod variabil, proceduri de restricție sau de malabsorbție digestivă. 21 Principiile lor au fost amintite și ilustrate într-un articol publicat în 2010 18 și preluat în recenta revizuire Lancet. 16 O meta-analiză a comparat efectele acestor abordări diferite asupra creșterii în greutate. 22 Comparativ cu tratamentul medical standard, scăderile medii ale IMC la un an după operație au fost după cum urmează (15 studii; 1103 participanți): bypass jejuno-ileal: -11,4 kg/m 2; mini bypass gastric: -11,3 kg/m 2; diversiune biliopancreatică: -11,2 kg/m 2; gastrectomie de mânecă: -10,1 kg/m 2; bypass gastric cu bucla Roux Y: -9 kg/m 2; gastroplastie orizontală: -5 kg / m 2; gastroplastie verticală: -6,4 kg/m 2; bandaj gastric cu inel reglabil: -2,4 kg/m 2. În general, pierderile în greutate sunt cele mai mari la procedurile de derivare cu malabsorbție, intermediare cu abordări mixte de derivare/restricție și cele mai mici cu tehnici pur restrictive.
Oricare ar fi tehnica utilizată, îmbunătățirea metabolică este cu atât mai dificilă de obținut după operație, cu cât este mai lungă durata cunoscută a T2DM, cu atât este mai ridicat nivelul de HbA1c înainte de operație și începe tratamentul antidiabetic intensiv (terapia cu insulină), toate corelate cu epuizarea funcțională a celulelor B din insulă în pancreas. 24 Prin urmare, intervenția chirurgicală metabolică trebuie oferită într-un moment în care există încă o capacitate funcțională secretorie de insulină reziduală, care poate fi reactivată de modificările digestive induse de procedurile chirurgicale.
Chirurgie metabolică în diabetul de tip 2 cu IMC 2
Raportul eficacitate/siguranță al intervenției chirurgicale bariatrice la pacienții cu T2DM cu IMC 2 rămâne un subiect de întrebare, astfel încât recomandările internaționale să rămână prudente cu privire la acest subiect. 13,15 Conform recomandărilor recente ale Federației Internaționale a Diabetului, chirurgia nu poate fi recomandată la acest tip de pacient în această etapă. Pe de altă parte, pacienții care mențin un nivel de HbA1c> 7,5% (58 mmol/mol) în ciuda unui tratament medical optimizat ar putea fi eligibili, mai ales dacă greutatea corporală este în creștere sau dacă comorbiditățile legate de supraponderalitate nu sunt bine controlate, astfel ca hipertensiune arterială, dislipidemie sau sindrom de apnee în somn. 15
Un nou articol de recenzie a făcut recent un bilanț al literaturii pe această temă și a identificat 29 de articole care oferă rezultate pentru acest tip special de populație. 26 În ceea ce privește beneficiile, analiza a comparat rezultatele înainte și după intervenție și a arătat scăderi foarte semnificative (p 2 la 24,83 ± 0,44 kg/m 2, glicemia în jeun a scăzut cu 208 ± 9 mg/dl până la 114 ± 5 mg/dl (de la 11,6 ± 0,5 mmol/l la 6,3 ± 0,3 mmol/l), iar valoarea HbA1c a scăzut de la 8,89 ± 0, 15% la 6,35 ± 0,18% A rezoluția T2DM, definită prin atingerea unui nivel de HbA1c 2. Cu toate acestea, seriile sunt încă puține și urmărirea, cel mai adesea, destul de limitată
În cele din urmă, o meta-analiză, publicată anul acesta, a investigat efectele metabolice ale chirurgiei bariatrice la pacienții cu T2DM și IMC 2. Un total de 33 de studii au inclus 357 de pacienți cu o urmărire de la șase luni la optsprezece ani. Chirurgia bariatrică a dus la o scădere medie ponderată (p 2 (interval de încredere 95%: 3,79-6,57) a IMC, de 86 mg/dl (4,8 mmol/l) (IÎ 95%: 3,9-5,7 mmol/l) pentru sânge în repaus alimentar zahăr și 2,59% (IÎ 95%: 2,12-3,07) pentru HbA1c. Profilul lipidic a fost, de asemenea, îmbunătățit cu o scădere a nivelului trigliceridelor de 57 mg/dl (0,6 mmol/l) (IÎ 95%: 12-102; p = 0,01), o reducere a concentrației colesterolului total de 48 mg/dl (1,2 mmol/l) (95% CI: 21-76; p = 0,0005) și o tendință de creștere a colesterolului HDL cu 5,4 mg/dl (1,4 mmol/l) (p = 0, 08). În total, 80% dintre pacienții operați au atins un nivel de HbA1c 27
Un număr mare de studii incluse în aceste meta-analize au un număr mic de pacienți și o monitorizare relativ limitată. Recent a fost publicat un studiu care analizează efectele bypass-ului gastric la 66 de pacienți T2DM consecutivi cu un IMC de 30-35 kg/m 2, urmat pentru o mediană de cinci ani. 28 Confirmă remisia diabetului în 88% din cazuri, cu o scădere a nivelului mediu de HbA1c de la 9,7 ± 1,5 la 5,9 ± 0,1% (p 2). 29 În plus, s-a raportat că o intervenție chirurgicală care exclude duodenul proximal a atins remisia T2DM fără a provoca pierderea în greutate. Acest tip de observație susține ipoteza hormonală cunoscută sub numele de ipoteza foregut a autorilor anglo-saxoni și deschide noi perspective pentru tratamentul T2DM, așa cum s-a discutat deja mai sus. 17.21