Chirurgie bariatrică pe care pacientul trebuie să o opereze; FMC-HGE

obiective educaționale

  • Cum să selectați pacienții, pentru care intervenții
  • Cunoașteți termenii evaluării preoperatorii
  • Cunoașteți gestionarea perioperatorie a comorbidităților

Introducere

Obezitatea a devenit o problemă de sănătate publică. Într-adevăr, frecvența sa crește constant în întreaga lume.

care

Obezitatea morbidă, definită printr-un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 40 kg/m2, este asociată cu multe boli (diabet, dislipidemie, hipertensiune arterială, infarct miocardic, sindrom de apnee în somn etc.) responsabile de morbiditate și mortalitate. 5% dintre americani și aproape 1% dintre europeni au obezitate morbidă.

Dezvoltarea laparoscopiei a dus la o creștere a intervenției chirurgicale bariatrice, aproximativ 20.000 de proceduri pentru obezitate au fost efectuate în 2007 în Franța. În timp ce banda gastrică reglabilă rămâne cea mai utilizată procedură datorită simplității sale și a rezultatelor bune pe termen scurt, frecvența ridicată a complicațiilor și creșterea în greutate pe termen lung a dus la dezvoltarea altor tehnici mai agresive: bypass gastric, gastrectomie longitudinală și „switchduodenal”.

Indicații pentru chirurgia bariatrică

Indicația pentru intervenția chirurgicală bariatrică se face printr-o decizie colegială, luată după discuții și consultări multidisciplinare, la pacienții adulți care îndeplinesc toate condițiile următoare [1-5]:

  • pacienți cu un IMC = 40 kg/m2 sau cu un IMC = 35 kg/m2 asociat cu cel puțin o comorbiditate susceptibilă de a fi îmbunătățită după operație (în special boli cardiovasculare inclusiv hipertensiune arterială), sindromul de apnee în somn (SAS) și alte tulburări respiratorii severe, tulburări tulburări metabolice severe, în special diabetul de tip 2, bolile osteo-articulare invalidante, steatohepatita nealcoolică;
  • ca tratament de a doua linie după eșecul unui tratament medical, nutrițional, dietetic și psihologic bine condus timp de 6 până la 12 luni;
  • în absența unei pierderi în greutate suficiente sau în absența unei pierderi în greutate susținute;
  • pacienții care sunt bine informați în prealabil, care au beneficiat de o evaluare și management preoperator multidisciplinar;
  • pacienții care au înțeles și au acceptat necesitatea urmăririi medicale și chirurgicale pe termen lung;
  • risc operațional acceptabil.

Evaluarea preoperatorie

Înainte de operația bariatrică, recomandările Haute Autorité de Santé (HAS) publicate în 2009 sunt:

Contraindicații

Există puține contraindicații pentru chirurgia bariatrică.

  • tulburări mentale sau cognitive severe care limitează capacitatea pacientului de a înțelege procedura chirurgicală și de a participa la urmărirea medicală prelungită;
  • dependență de alcool și substanțe psihoactive;
  • patologii severe, cum ar fi bolile coronariene instabile sau patologiile hepatice cu hipertensiune portală, care fac riscul intervenției prea mare;
  • boli care implică prognosticul vital pe termen scurt și mediu.

Alegerea tipului de intervenție

Chirurgia bariatrică sau chirurgia obezității are două tipuri principale de intervenție: cele bazate exclusiv pe restricție gastrică (banda gastrică, gastroplastie verticală calibrată sau gastrectomie longitudinală) și cele care implică malabsorbție intestinală („comutator duodenal” sau bypass gastric). tehnicile nu permit afirmarea superiorității unei tehnici față de alta. Pierderea în greutate așteptată (40 până la 75% din excesul de greutate), dar și complexitatea tehnicii, riscul de complicații postoperatorii, pierderea nutrițională (riscul de deficiențe, dintre care unele pot duce la leziuni neurologice grave) și mortalitatea cresc odată cu următoarele intervenții: bandă gastrică, gastroplastie verticală calibrată, gastrectomie longitudinală, bypass gastric, "switchduodenal".

Alegerea tehnicii chirurgicale trebuie făcută în comun de către echipa multidisciplinară și de pacient. Trebuie să ia în considerare o serie de criterii în plus față de raportul beneficiu/risc al fiecărei intervenții, cum ar fi:

  • experiența și mediul tehnic al chirurgului și al echipei multidisciplinare, în special al echipei de anestezie;
  • importanța obezității, IMC, vârstă;
  • istoric medical și chirurgical;
  • patologii digestive asociate;
  • prezența diabetului de tip 2;
  • tratamente în curs (AVK etc.);
  • tulburari de alimentatie.

Indicații inel

al cărui principal avantaj este siguranța (mortalitate de 0,1%), comparativ cu tehnicile de malabsorbție [11, 12]. Cu toate acestea, există multe complicații tardive (migrația inelului, dilatarea stomacului cu risc de alunecare a inelului, dilatarea esofagiană cu intoleranță alimentară invalidantă) care de cele mai multe ori necesită reoperare.

Este necesară o selecție riguroasă a pacienților pentru a reduce aceste riscuri:

  • Operați numai pe pacienți motivați și informați, care vor respecta regulile dietetice și vor accepta monitorizarea pe termen lung;
  • tulburările motorii ale esofagului și herniile de hiat mare sunt contraindicații absolute;
  • trebuie detectate contraindicații psihologice.

Într-un studiu retrospectiv francez efectuat la 1075 de pacienți care au avut o bandă gastrică, s-au găsit cinci factori predictivi de succes (definiți ca pierderea în greutate în exces mai mare de 50%): vârsta mai mică de 40 de ani, IMC inițial mai mic de 50 kg/m2, volumul activității chirurgului (mai mult de 15 operații în 2 luni), reluarea sau creșterea activității fizice, modificarea comportamentului alimentar [13].