Chirurgie cardiacă aspecte specifice femeilor

Schmidtke, Claudia

Mortalitatea după operația cardiacă a fost redusă în ultimele decenii, în special la femei, dar este încă mai mare decât cea a bărbaților. O imagine de ansamblu.

După ce diferențele specifice sexului în zona cardiovasculară conservatoare au fost evaluate pentru o lungă perioadă de timp, o atenție specială este acordată din ce în ce mai mult în chirurgia cardiacă diferitelor terapii și succeselor de tratament pentru pacienți. Acestea sunt prezentate mai jos pentru revascularizarea miocardică operativă și terapia valvei cardiace.

În 2014, au fost efectuate 83 787 operații cardiace cu un aparat inimă-plămân (HLM) și 103 605 operații fără HLM. Aproximativ o treime dintre aceștia au fost pacienți de sex feminin (34,6%). În general, riscurile operaționale și de complicații asociate intervențiilor elective sunt scăzute, deși mai mari pentru femei decât pentru bărbați. În consecință, din literatura de specialitate se poate observa că rezultatul intervenției chirurgicale cardiace este mai grav la pacienții de sex feminin decât la pacienții de sex masculin. Femeile au o rată de deces mai mare în spital, șederile lor în spital și unitățile de terapie intensivă sunt mai lungi, sunt intubate mai mult postoperator și primesc mai multe produse din sânge.

Este bine cunoscut faptul că există diferențe specifice de gen în simptome, prevalență și fiziopatologie în boala coronariană (CHD). Femeile nu experimentează neapărat simptomele clasice („masculine”) ale anginei pectorale (cum ar fi durerea toracică care iradiază spre brațe, epigastru, omoplați, gât sau maxilar), ci mai degrabă afecțiuni vegetative precum

dificultăți de respirație severe,
Disconfort abdominal superior,
Durere care nu poate fi localizată în mod clar,
Oboseală, epuizare,
Greață, vărsături.

O interpretare greșită a acestor plângeri poate duce la o întârziere atât în diagnostic, cât și în terapie.

Ateroscleroza și infarctul miocardic acut apar la aproximativ zece până la 15 ani mai târziu la femei decât la bărbați (1). Aceștia au adesea factori de risc multipli și diferiți. Conform studiului INTERHEART pentru femei, acestea sunt legate în principal de fumat, hipertensiune arterială, diabet, obezitate, dietă, activitate fizică, consum de alcool, lipide și factori psihosociali, dintre care mulți pot fi modificați. Fumatul în special pare a fi un risc mai mare de atac de cord pentru femei decât pentru bărbați (2).

Operația de bypass este recunoscută ca un tratament eficient pentru CAD atât la femei, cât și la bărbați. Există diferențe specifice sexului între pacienți în ceea ce privește profilurile demografice, medicale și psihosociale. În literatura de specialitate, femeile sunt mai în vârstă la momentul operației, au un nivel de educație mai scăzut și simptome de angina pectorală mai semnificative, sunt într-o stare clinică mai slabă și sunt mai deprimate decât bărbații. În schimb, funcția ventriculară stângă este adesea mai bună la pacienți, iar CHD este mai puțin pronunțată.

Mortalitate și morbiditate

Multe studii raportează o mortalitate operativă mai mare la femei (3). În special, femeile tinere care trebuie să fie supuse unei intervenții chirurgicale de bypass coronarian au o mortalitate perioperatorie ridicată (riscul de mortalitate crescut de trei ori pentru femeile sub 50 de ani comparativ cu bărbații) (4).

Dacă rata mortalității la pacienții de sex feminin este cu mult peste cea a pacienților de sex masculin este pusă la îndoială în unele studii bazate pe designul studiului (studii cu centru unic, selecția pacientului). Pentru a clarifica, a fost creată o meta în 2013-
Analiza a 20 de studii cu un grup de pacienți de aproape 970.000 de pacienți (29% femei) care au suferit o operație izolată de bypass coronarian. Femeile erau mai în vârstă, aveau mai multe comorbidități (inclusiv hipertensiune arterială, diabet zaharat, hiperlipoproteinemie, angină instabilă, insuficiență cardiacă, PAD), iar intervenția chirurgicală era mai urgentă. Mortalitatea perioperatorie, precum și cea de un an și pe termen lung au fost, de asemenea, mai mari la femei, în funcție de analiza potrivită a scorului de înclinație (5).

Profilul de risc al bărbaților care suferă revascularizare miocardică chirurgicală diferă semnificativ de cel al femeilor, iar importanța factorilor de risc individuali nu este aceeași pentru ambele sexe (6). Complicațiile postoperatorii sunt mai severe la femei decât la bărbați (7). În primul an postoperator, rata complicațiilor este mai mare, iar tratamentele repetate internate sunt mai frecvente la pacienți (8).

Diabetul este un factor de risc pentru mortalitatea operatorie, infecția sternului și mediastinita după operația de by-pass coronarian. Pacienții au diabet zaharat cu până la 50% mai frecvent decât bărbații care suferă o intervenție chirurgicală de bypass coronarian; Mai mult, influența negativă a acestui factor de risc este mai pronunțată la femei decât la pacienții de sex masculin.

Cel mai frecvent predictor al mediastinitei după operația cardiacă este hiperglicemia în primele două zile postoperatorii. Prin scăderea nivelului de zahăr din sânge sub 200 mg/dl la pacienții diabetici, incidența mediastinitei poate fi redusă cu 66% și a mortalității cu 57% (9).

Vas de altoire: A. mammaria interna

Utilizarea a cel puțin unei artere mamare interne (IMA) ca grefă de bypass reduce semnificativ mortalitatea precoce și tardivă. Cu toate acestea, este utilizat mult mai rar la pacienți (60-75 la sută). Nu există nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea timpurie și tardivă în studiile în care proporția de ocoliri IMA utilizate este comparabilă între bărbați și femei. Un studiu actual subliniază că mai ales femeile în vârstă de peste 80 de ani beneficiază de utilizarea arterei mamare interne, posibil chiar mai mult decât bărbații (10).

În studiile individuale, pacienții care au primit revascularizare coronariană chirurgicală fără un aparat inimă-plămân („off-pump”) au avut o mortalitate mai mică decât după o intervenție chirurgicală convențională cu un aparat inimă-plămân (11). Luat în considerare în detaliu, proporția de A. mammaria interna utilizată ca vas de altoire este semnificativ mai mare în grupurile de pacienți fără aparat inimă-plămân, astfel încât mortalitatea poate fi egalizată cu proporția la fel de mare de IMA utilizată.

Chirurgie de bypass coronarian de urgență într-una
Infarctul miocardic de creștere ST (STEMI) a scăzut semnificativ în ultimii ani și este rar datorită îngrijirii acute intervenționale excelente. Femeile care sunt supuse unei intervenții chirurgicale de urgență în timpul infarctului miocardic de ridicare acută sunt mai în vârstă și mai bolnave decât bărbații în momentul operației. Sunt mai puțin susceptibile de a primi ocoliri ale arterei mamare interne și au mai multe complicații postoperatorii, cum ar fi insuficiența renală, complicații neurologice și infarctul miocardic postoperator.

Pacienții cărora li se administrează revascularizare miocardică chirurgicală pentru infarctul miocardic fără creștere ST (NSTEMI) au o proporție mai mare de complicații postoperatorii, cum ar fi necesarul de vasopresină, pompa intra-aortică cu balon (IABP), ventilația, dializa, transfuziile de sânge. Cu toate acestea, riscurile pe termen lung de mortalitate, infarct miocardic și apoplexie sunt neutre în funcție de gen (12).

Datele înregistrate indică faptul că bolile valvelor cardiace la femei sunt „subdiagnosticate” și corespunzător „subtratate” (13) și că pacienții sunt repartizați mai târziu la operație. Similar cu datele după operația de by-pass coronarian, pacienții prezintă, de asemenea, mortalitate și morbiditate mai ridicate după operațiile cu valve cardiace comparativ cu bărbații (14, 15). Conform studiilor, sexul feminin trebuie privit ca un predictor independent al mortalității atât după intervenția chirurgicală a valvei aortice cât și a celei mitrale (16). Mai multe femei decât bărbați suferă un accident vascular cerebral după înlocuirea mecanică a valvei cardiace (17).

Valva mitrală: Conform datelor Societății Americane pentru Chirurgii Toracici (STS National Database), sexul feminin și vârsta pacientului influențează semnificativ mortalitatea după operația chirurgicală a valvei mitrale (cu risc scăzut), iar femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 49 de ani se află în grupul cu cel mai mare risc (18). Nu au existat diferențe între reconstrucția și înlocuirea valvei mitrale.

Diferența specifică sexului a devenit relativă odată cu creșterea vârstei. În studii ulterioare, pacienții s-au prezentat cu o prevalență mai mare a comorbidităților și a insuficienței cardiace. Chiar și după ajustarea diferențelor de bază, a existat încă o mortalitate mai mare la femei după înlocuirea valvei mitrale. După reconstrucția valvei mitrale, speranța de viață a bărbaților ar putea fi aliniată la o populație normală sănătoasă, dar nu și a femeilor (14).

Când vine vorba de înlocuirea sau reconstrucția valvei mitrale, multe studii arată că femeile în vârstă primesc o înlocuire (65 la sută) și mai rar o reconstrucție (44 la sută) decât bărbații (19). Patomorfologic, anterioare sau ambele cuspizi sunt adesea afectate de o îngroșare la pacienții cu boală degenerativă a valvei mitrale. Bărbații, pe de altă parte, au în mod obișnuit segmente „flail”, de preferință în zona pânzei posterioare (20). Ca urmare a profilaxiei cu antibiotice pentru febra reumatică, incidența și prevalența bolilor reumatice de inimă au scăzut rapid. Chiar dacă fiziopatologia este neclară, există o predominanță feminină a vitiei reumatice.

Stenoza valvelor aortice calcifiante este cea mai frecventă boală a valvei cardiace dobândite în țările industrializate și afectează adesea persoanele în vârstă. La femei, stresul de presiune cronică tinde să conducă la hipertrofie concentrică cu o cavitate ventriculară stângă mică, în timp ce la bărbați tinde să conducă la hipertrofie excentrică (21). Femeile prezintă o tensiune a peretelui transmural sistolic mai mic, o fracțiune de ejecție mai bună și o presiune sistolică finală mai mare, cu funcție contractilă comparabilă (22).

De asemenea, par să existe diferențe specifice genului în stenoza valvei aortice la nivel celular. Inimile femeilor au un grad mai scăzut de fibroză. Sunt discutate declanșatoarele la nivelul receptorilor de estrogen, dar și activarea reninei-angiotensinei, a oxidului nitric și a nivelurilor de norepinefrină. Femeile par să beneficieze de o regresie mai bună a mușchiului ventricular stâng după înlocuirea valvei aortice (23), dar acest lucru nu are un impact asupra supraviețuirii (24).

Un studiu publicat în 2010 care a examinat peste 400 de pacienți consecutivi după înlocuirea valvei aortice nu a constatat diferențe în ceea ce privește mortalitatea precoce și tardivă, deși pacienții erau mai în vârstă și mai simptomatici în momentul operației (25). Un alt studiu observațional la peste 3.000 de pacienți a arătat o rată mai mică de reoperare și o supraviețuire mai bună pe termen lung la femei după înlocuirea valvei aortice biologice și un risc mai mare de accident vascular cerebral după înlocuirea mecanică a valvei aortice. Nu au existat diferențe în supraviețuirea pe termen lung după înlocuirea mecanică a valvei aortice (17). După o operație Ross (autogrefa pulmonară), nu au putut fi detectate diferențe în funcția valvei neo-aortice, dar au existat gradienți mai mari peste homogrefa pulmonară (26).

O alternativă la înlocuirea convențională a valvei aortice este implantarea intervențională a valvei aortice (TAVI) la pacienții mai în vârstă, morbiți. Starea actuală a studiilor indică faptul că sexul feminin este un predictor independent pentru supraviețuirea pe termen mediu și lung, conform TAVI, deși femeile au o rată mai mare de sângerări și complicații vasculare și accidente vasculare cerebrale (27).

Atât diametrul inelului, cât și rata insuficiențelor post-intervenționale (PVL, scurgere paravalvulară) sunt mai mici la pacienți decât la bărbați. Se știe că prezența insuficienței aortice ușoare este asociată cu o rată de supraviețuire mai mică (28) și poate juca un rol aici.

Există diferențe între sexe în îngrijirea chirurgicală cardiacă.
Există modalități de a compensa acest lucru în domenii individuale și de a obține rezultate mai bune pentru femei - cum ar fi nivelurile perioperatorii de zahăr din sânge, utilizarea grefelor arteriale, dar și diagnosticarea precoce și terapia chirurgicală.
Recunoașterea dezavantajelor în tratamentul pacienților și exploatarea potențialului de îmbunătățire este un obiectiv important al medicinei de gen în domeniul chirurgiei cardiace. ▄

Prof. Dr. med. Claudia Schmidtke, MBA

Clinică pentru chirurgie cardiovasculară, centrul cardiac,
Segeberger Kliniken, Bad Segeberg

Conflict de interese: Autorul declară că nu există conflicte de interese.