Chirurgie de manevrare portosistemică pentru sângerarea variceală esofagiană
Hirner, Andreas; Wolff, Martin
Șunturi portosistemice incomplete
Șunturile incomplete au fost dezvoltate pentru a menține perfuzia portală reziduală prin devierea parțială a sângelui portal și pentru a reduce presiunea portalului într-o asemenea măsură încât sângerarea variceală să nu apară. Shuntul de interpunere mezocaval conform Drapanas, cunoscut și sub numele de H-shunt (Figura 1c), se aplică în zilele noastre cu o proteză PTFE armată cu inel cu un diametru de opt până la zece milimetri. Rata trombozei este mai mică de zece procente (28). Acest șunt este, de asemenea, metoda de alegere pentru blocul prhepatic (vena portă și tromboza venei splenice) cu și fără ciroză hepatică. Huntul portocaval îngust propagat de Sarfeh reprezintă o modificare, pentru care s-a găsit o rată semnificativ mai mică de encefalopatie într-un studiu randomizat (37).
Momentul operației de șunt
Ca și în cazul scleroterapiei, intervenția chirurgicală de șunt poate fi împărțită în trei puncte în timp: ca profilaxie primară pentru a evita prima sângerare, ca terapie primară pentru sângerare (intervenție de urgență și timpurie) și ca profilaxie secundară pentru a evita sângerări recurente (chirurgie electivă).
Profilaxie primară
La sfârșitul anilor 1960 au fost efectuate patru studii randomizate în SUA (4, 16, 31) în care terapia conservatoare a fost comparată cu o anastomoză portocavală. În special, ratele de supraviețuire pe cinci ani, care sunt semnificativ mai grave după un șunt (în medie 43 față de 57 la sută), dar și ratele mai mari de encefalopatie (în medie 45 față de 29 la sută) sunt motivele respingerii la nivel mondial a intervenției chirurgicale de șunt profilactic. Aceste dezavantaje semnificative nu sunt compensate de rata mai mică de sângerare după manevră (în medie 8-28%).
Terapia primară
Astăzi, scleroterapia trebuie favorizată în hemoragie datorită simplității, disponibilității și aproape niciun risc. Un șunt de urgență este indicat doar rareori: în cazul sângerărilor care nu pot fi oprite în mod conservator, dacă esofagul a fost deja pre-sclerozat, dacă hemoragia variceală fundală nu poate fi sclerozată sau dacă a existat sângerare recurentă (10, 23, 27, 35). Cu toate acestea, studiul cu violoncel (2) la pacienții cu Child-C arată că o intervenție chirurgicală imediată fără scleroterapie inițială nu are ca rezultat o rată de supraviețuire mai proastă decât scleroterapia exclusivă. Letalitatea spitalului colectivului de pacienți selectat negativ în șuntul de urgență este în medie de 30 până la 50 la sută. Primele date pentru TIPS efectuate în sângerarea persistentă arată o mortalitate spitalicească similară.
Profilaxia secundară
În cinci studii randomizate din a doua jumătate a anilor 1980 (Tabelul 1), un șunt a fost comparat cu scleroterapia pe termen lung (13, 29, 34, 38, 41). De obicei, un shunt Warren a fost efectuat, în Planas (29) o anastomoză portocavală de la capăt la capăt. Rezultatele pe termen lung vorbesc doar împotriva procedurii de șunt la Henderson (13), cu ceilalți patru autori, ratele de supraviețuire sunt aceleași, ratele recurente de sângerare sunt mult mai favorabile la pacienții operați, dar problema encefalopatiei portosistemice este oarecum mai puternică. Pentru subgrupul de nealcoolici, rata de supraviețuire după șunt este semnificativ mai mare în două studii (39). Punctul esențial al acestor cinci studii este că, în seria consecutivă a peste 1.200 de pacienți, aproape 900 de pacienți nu au fost considerați nepotrivite pentru studiu. Este îndoielnic dacă acest lucru corespunde realității unui colectiv bolnav. În rezumat, datorită unicității abordării terapeutice, rezultatele vorbesc mai degrabă în favoarea unui șunt chirurgical decât împotriva, cel puțin în stadiile copilului A și (bine) B.
Observații finale
Există o autorizație fundamentală pentru o procedură operativă de decompresie bazată pe datele disponibile despre operația de șunt și pe baza experienței personale. În cazul perfuziei portale reziduale ridicate, este preferabil un șunt incomplet sau selectiv, deși nu există dovezi care să susțină acest lucru. Atâta timp cât TIPS nu a demonstrat că este mai bun în ceea ce privește diferitele criterii țintă, cum ar fi morbiditatea și letalitatea metodei, frecvența intervenției, rata encefalopatiei și complianța pacientului, șuntul chirurgical este justificat la mulți pacienți. Acest lucru se aplică în special pacienților cu funcție hepatică bună și cu un risc ridicat de sângerare recurentă care necesită decompresie variceală sigură și permanentă. Pentru o decizie de terapie diferențiată, pe lângă un concept de tratament standardizat, experiența cu un număr suficient de mare dintre acești pacienți în cea mai mare parte multimorbiți și disponibilitatea diferitelor metode de terapie joacă un rol important. Prin urmare, după stabilizarea primară, pacienții trebuie concentrați în clinici echipate corespunzător.
PS: După finalizarea acestui articol, rezumatul unei conferințe de consens americane cu privire la indicația diferențială a TIPS versus intervenția chirurgicală de șunt a fost publicat în 1995 în Hepatology (22: 1591-1597; M. L. Shiffman și colab.). Asociația Americană pentru
Studiul bolilor hepatice, că intervenția chirurgicală de șunt ar trebui să fie preferată față de TIPS la pacienții cu copil A.
Cum este citat acest articol:
Dt Дrztebl 1996; 93: A-893-898
[Numărul 14]
Numerele dintre paranteze se referă la bibliografia din tipăritul special, care trebuie solicitată autorului.
Adresa autorilor:
Prof. Dr. med. Andreas Hirner
Clinică și policlinică pentru chirurgie la Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Sigmund-Freud-Strasse 25
53105 Bonn