Chirurgie metabolică Beneficiile diabeticilor - indiferent de greutatea lor
Scheurlen, Katharina M .; Billeter, Adrian T .; Müller, Beat P.
În timpul intervenției chirurgicale bariatrice, chirurgul apasă butonul de resetare a metabolismului. Efectele pozitive ale operațiilor pot fi resimțite până la genom - și sunt un mister.
Chirurgia metabolică îndepărtează accentul chirurgiei bariatrice de chirurgia bariatrică pură. Se concentrează pe terapia bolilor metabolice și a complicațiilor acestora, indiferent de excesul de greutate. Noua orientare S3 privind „Chirurgia obezității și a bolilor metabolice” din februarie 2018 separă pentru prima dată în mod clar intervențiile metabolice de chirurgia bariatrică clasică. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și un IMC> 40 kg/mІ, există acum o indicație primară pentru intervenția chirurgicală, fără a fi nevoie de un concept anterior de terapie multimodală pentru reducerea greutății.
Studiile prospective și randomizate controlate au arătat că intervențiile metabolice pot realiza o remisiune eficientă a diabetului și o ameliorare a complicațiilor asociate diabetului (1-5). Modul în care intervenția modifică metabolismul nu poate fi explicat doar prin reducerea greutății și încă nu este suficient înțeles.
Ca parte a studiilor DiaSurg-1 și DiaSurg-2 la Heidelberg, pacienții care nu erau încă foarte obezi (IMC 25-35 kg/m2) cu diabet zaharat de tip 2 insulinodependent care nu puteau fi controlate de medicamente au fost supuși unei intervenții chirurgicale de bypass gastric (5, 6 ). Și aici, starea metabolică diabetică și bolile secundare asociate, cum ar fi neuropatia și nefropatia diabetică, au fost influențate pozitiv - deși reducerea greutății a fost mai mică decât la pacienții clasici cu obezitate (5, 7).
Nucleul efectului operațiilor gastrice și de bypass gastric constă în influențarea proceselor metabolice complexe, care includ modificări ale hormonilor gastro-intestinali, axa intestin-creier, a microbiomului și a metabolismului hepatic, precum și reducerea proceselor inflamatorii și a stresului oxidativ (8-10 ). În plus, efectele metabolice sunt aparent declanșate și de o modificare postoperatorie a expresiei genice a proteinelor care determină echilibrul energetic și termic (11).
În mod semnificativ mai puține complicații asociate cu diabetul
Dacă se compară efectul terapiei medicamentoase conservatoare cu intervenția chirurgicală metabolică în ceea ce privește complicațiile diabetice, aceasta din urmă scade constant mai bine (tabel) .
Acest lucru a fost deja demonstrat de studiul suedezilor obezi (SOS) la persoanele obeze (IMC> 40 kg/m 2), care a fost început cu 30 de ani în urmă: pacienții operați au obținut o remisie semnificativ mai mare a diabetului (72%) în comparație cu 2 ani după operație. la cei cu terapie medicamentoasă (16%). În plus, a existat o incidență semnificativ mai scăzută a complicațiilor macrovasculare la 1000 de pacienți ani de viață (pi) (1), cu 31,7 în grupul operat și 44,2 în grupul de control.
Acestea includ ateroscleroza extremităților (boală ocluzivă arterială periferică, PAD), sindromul piciorului diabetic, complicații cardiovasculare (boli coronariene, CHD, infarct miocardic) și accidente vasculare cerebrale. În plus, a existat o incidență semnificativ mai scăzută a complicațiilor microvasculare, cum ar fi retinopatia diabetică, nefropatia și neuropatia, după terapia chirurgicală, comparativ cu terapia conservatoare (20,6 vs. 41,8 la 1000 py).
Rezultatele propriei noastre meta-analize privind complicațiile macrovasculare după intervenții metabolice la pacienții cu diabet de tip 2 și IMC 2 au arătat o mortalitate globală și cardiovasculară semnificativ mai mică după o intervenție chirurgicală metabolică și o incidență mai mică a infarctului miocardic comparativ cu terapia conservatoare (date proprii, nepublicate).
Într-o meta-analiză publicată recent a complicațiilor microvasculare la diabetici de tip 2 după terapia chirurgicală versus terapia medicamentoasă, s-a arătat că nu numai incidența retinopatiei, nefropatiei și neuropatiei este mai mică după operație. Chiar și nefropatia diabetică manifestă poate fi îmbunătățită, dacă nu normalizată, la fiecare al doilea pacient operat (12) (grafic).
Contrar rezultatelor studiului SOS, care a demonstrat acest efect pozitiv doar în decurs de 4 ani de la diagnosticarea diabetului, meta-analiza noastră a arătat că se poate realiza o îmbunătățire semnificativă a complicațiilor microvasculare chiar și cu diabetul pe termen lung. Durata medie a diabetului a fost de 6,4 ± 2,7 ani la pacienții tratați chirurgical și de 6,9 ± 3,7 ani la pacienții conservatori. Rata de remisie a diabetului de tip 2, definită în conformitate cu criteriile respective ale studiilor pe baza HbA1c sau a zahărului din sânge la jeun, a fost de 42,3% după operație și de 10,9% după terapia conservatoare, ceea ce face ca terapia chirurgicală să fie semnificativ superioară (12) (grafic).
Rinichiul se recuperează mai eficient decât medicamentele
Acest lucru nu se poate realiza cu terapia conservatoare a medicamentelor (antagoniști ai reninei angiotensinei, ajustarea tensiunii arteriale și terapia de scădere a colesterolului). Poate întârzia doar progresul unei nefropatii existente. Operațiunile luate în considerare în această meta-analiză au inclus nu numai intervenții metabolice, cum ar fi manșonul gastric și bypassul gastric, ci și bandarea gastrică și chirurgia plastică gastrică. Dacă se ia în considerare acest fapt, se poate presupune că colectivele de pacienți cu intervenții pur metabolice ar avea un avantaj semnificativ mai mare. Acest lucru este deosebit de relevant, deoarece nefropatia diabetică este puternic asociată cu evenimente cardiovasculare. Pacienții cu nefropatie diabetică s-au dovedit a avea un risc cardiovascular deosebit de ridicat (13). În plus, nefropatia diabetică este una dintre cele mai scumpe complicații diabetice (14, 15).
Mecanismele efectelor operațiilor metabolice asupra funcției rinichilor nu sunt parțial încă înțelese. Există dovezi din experimente pe animale că, printre altele, adipokina adiponectină joacă un rol cheie (16). Un efect direct al adiponectinei asupra morfologiei podocitelor asupra membranei bazale glomerulare a fost demonstrat în modele de șoareci din diferite studii. Adiponectina reglează apoi procesele inflamatorii și stresul oxidativ, prin care podocitele disfuncționale sunt regenerate. Albuminuria ca parametru al funcției renale stabilit clinic în insuficiența renală avansată a scăzut apoi (16). Adiponectina are, de asemenea, un efect pozitiv asupra sănătății cardiovasculare și, prin urmare, poate fi utilizată ca mediator prin care intervențiile metabolice afectează rinichii și sistemul cardiovascular.
Ficatul gras și NASH se recuperează după procedură
Efectele benefice ale intervențiilor metabolice merg chiar mai departe. De asemenea, pot duce la ameliorarea sau chiar la remisiunea bolilor hepatice grase nealcoolice sau a steatohepatitei nealcoolice (17-20). Chirurgia metabolică este în prezent cea mai eficientă dintre terapiile NASH disponibile. Acest lucru se aplică în special steatohepatitei nealcoolice avansate (NASH) - inclusiv fibrozei hepatice (21).
La pacienții obezi cu un IMC> 35 kg/mІ, diabetul de tip 2 plus boala hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) cu transaminaze crescute preoperator (ALT)> 35 U/l) funcția hepatică s-a îmbunătățit atât după manșonul gastric, cât și după operația de by-pass gastric semnificativ. În timp ce alanina aminotransferază s-a normalizat la toți pacienții după intervenția chirurgicală gastrică, valorile ALT> 35 U/l au fost detectabile la 41% dintre pacienți după bypass gastric (20).
În urmă cu aproape 20 de ani, în Studiul de diabet din Verona, diabeticii insulino-dependenți cu ciroză hepatică aveau un risc de mortalitate mult crescut (22). Astăzi, diabetul de tip 2 este considerat principalul factor de risc pentru NASH și un factor de risc pentru apariția carcinomului hepatocelular (HCC). Este deosebit de important să subliniem faptul că în NASH asociat diabetului de tip 2, HCC poate apărea adesea direct din fibroza hepatică fără a trece prin ciroză (23, 24). Cu toate acestea, nu este clar dacă NAFLD sau NASH sunt complicația diabetului de tip 2 sau chiar cauza acestuia (25-27).
În experimentele pe animale s-a observat cel puțin că NASH la diabetici de tip 2 poate duce la fibroză hepatică datorită acumulării crescute de „produse finale avansate de glicație” (AGE). Dezvoltarea AGE este favorizată de stresul oxidativ și glicozilarea non-enzimatică în condițiile metabolice diabetice (28). Cauzele posibile ale efectelor pozitive ale intervenției chirurgicale metabolice asupra NAFLD sau NASH sunt îmbunătățirea echilibrului acidului biliar, precum și homeostazia energiei mitocondriale și metabolismul acizilor grași (în special sinteza grăsimilor în ficat) prin reglarea hormonului postoperator și a reglării adipokinelor.
Cum sunt consolidate operațional sistemele de „apărare”
Postoperator, se pare că există și o reducere a stresului oxidativ și a metaboliților reactivi, precum și o reglare ascendentă a așa-numitelor sisteme de apărare moleculară, care la rândul lor pot reduce stresul oxidativ (29). Conform liniilor directoare ale Asociației Americane pentru Studiul Bolilor hepatice (AASLD), este necesară o pierdere în greutate de aproximativ 10% ca parte a terapiei conservatoare pentru îmbunătățirea NAFLD și a stării metabolice pro-inflamatorii (30). La pacienții obezi cu diabet de tip 2, indicele HOMA scade semnificativ la o săptămână după operația de by-pass gastric. În plus, funcția mitocondrială se îmbunătățește și stresul oxidativ scade (31).
Efectele pe termen lung ale terapiilor conservatoare în comparație cu intervenția chirurgicală
Conform actualului ghid S3, terapia medicamentoasă standardizată se concentrează pe reducerea riscului de complicații macro și microvasculare ale diabetului, pe reducerea morbidității și mortalității și pe creșterea calității vieții pacienților. Spre deosebire de operațiile metabolice, terapiile conservatoare nu au condus până acum la o reducere a complicațiilor cardiovasculare, chiar și cu intervenții intensive de stil de viață după 10 ani, în ciuda reducerii greutății și a controlului glicemic îmbunătățit.
Chiar și intensificarea terapiei medicamentoase cu un control strict al zahărului din sânge și o țintă HbA1c de ®). În comparație cu placebo, empagliflozin a prezentat valori semnificativ mai scăzute ale HbA1c în studiile de aprobare la 24 de săptămâni după începerea terapiei (37, 38). În contextul studiului EMPA-REG-OUTCOME, a fost demonstrat pentru prima dată un efect pozitiv al unui medicament antidiabetic oral asupra complicațiilor cardiovasculare și a mortalității cardiovasculare la diabetici (37).
În plus, a existat o incidență mai scăzută a nefropatiilor diabetice și o progresie încetinită a unei nefropatii existente datorită efectului nefroprotector (38). Cu toate acestea, ameliorarea leziunilor renale măsurată prin albuminurie nu a putut fi determinată.
Metabolismul beneficiază și dacă ești ușor supraponderal
Gama de utilizări pentru intervențiile metabolice a fost între timp extinsă pentru a putea explora mai bine efectele independente de greutate asupra metabolismului.
Datorită succesului la pacienții foarte obezi, au fost efectuate studii suplimentare cu pacienți cu diabet zaharat de tip 2, care arată un IMC mai mic (50 kg/mІ și o pierdere în greutate insuficientă cu o „pierdere în greutate în exces” (EWL) ≤ 25%), o îmbunătățire semnificativă glicemia în repaus alimentar, o nevoie mai mică de medicamente pentru controlul diabetului și o reducere semnificativă a factorilor de risc cardiometabolici, cum ar fi hipertensiunea arterială și hiperlipidemia, pot fi demonstrate (40).
De asemenea, s-a arătat că rata de remisie a diabetului de tip 2 după bypass gastric este semnificativ mai mare, cu aceeași pierdere în greutate în ambele grupuri comparativ cu bandarea gastrică, care, în afară de balonul gastric, este singura procedură bariatrică pur restrictivă (41).
Efectele chirurgiei metabolice nu depind doar de pierderea în greutate, aceasta este o concluzie clară.
Cu toate acestea, există în prezent o lipsă de studii care să demonstreze în mod explicit independența de greutate a mecanismelor intervențiilor metabolice. De asemenea, în prezent nu este clar în ce măsură intervenția chirurgicală de bypass gastric sau chirurgia de bypass gastric este superioară diferitelor complicații diabetice și care sunt efectele metabolice pe termen lung ale intervenției chirurgicale.
Dr. med. Katharina M. Scheurlen,
Priv.-Doz. Dr. med. Adrian T. Billeter,
Prof. Dr. med. Bate-l pe P. Mueller
Clinica de chirurgie generală, viscerală și de transplant, Spitalul Universitar Heidelberg
Conflict de interese: Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.