Chirurgie sau abordare conservatoare a fracturilor cu rază distală
Tratament chirurgical sau conservator în fractura razei distale?
Windolf, Joachim
Fractura cu rază distală într-o locație tipică (fractura cu rază distală loco typico) este cea mai frecventă fractură la om (1). Timp de decenii, tratamentul conservator într-un ghips - dacă este necesar după reducerea închisă a fracturii - a fost în prim-plan. Pentru ca fracturile instabile sau intraarticulare să fie tratate chirurgical, osteosinteza plăcilor plictisitoare conform lui Willenegger sau Kapandji, precum și a fixatorului extern au fost demult metoda de alegere (1).
Date științifice valabile
Odată cu introducerea osteosintezei plăcii stabile în unghi din palmar acum puțin mai bine de zece ani, realitatea tratamentului fracturilor de rază distală în Germania s-a schimbat fundamental. Cu implanturile moderne unghi-stabile disponibile astăzi în acest scop, se pot obține rezultate bune funcționale și radiologice în practica clinică de rutină, cu o durată de tratament semnificativ mai scurtă și o restaurare timpurie a funcției încheieturii mâinii. Pe de altă parte, există cheltuieli de personal și materiale considerabil mai mari. În timp ce costurile pentru tratamentele de tencuială în general ambulatorie cu sau fără osteosinteză cu sârmă Kirschner sunt de doar câțiva euro, tratamentul în cea mai mare parte staționar al unei fracturi pe rază cu un sistem de plăci stabil unghiular suportă în medie costuri de până la 1.000 1 (1).
Datele științifice valide privind superioritatea reală a metodei în comparație cu alte proceduri stabilite - în raport cu rezultatul tratamentului - nu sunt încă disponibile. Cu toate acestea, osteosinteza plăcii palmar este promovată în multe locuri ca standardul de aur pentru tratamentul fracturilor cu rază distală. Studiul randomizat realizat de Bartl și colegii săi (2), tipărit în această ediție a Deutsches Дrzteblatts, este, prin urmare, foarte binevenit, deoarece diseminarea pe scară largă a procedurii chirurgicale pentru tratarea fracturilor cu rază distală a palmei, care era inovatoare la acea vreme, s-a bazat până acum doar pe o bună experiență clinică și se află în prezent în fază 4 din ciclul de viață al inovațiilor medicale descris de John McKinlay în 1981 (3):
În faza 1, primele rapoarte promițătoare și entuziaste îi seduc pe terapeuți în utilizarea metodei. În faza 2 urmează alte rapoarte pozitive de cazuri și serii de cazuri; metoda devine din ce în ce mai răspândită, în special în rândul medicilor inovatori. Faza 3 descrie inovația care este pe buzele tuturor ca o tehnologie acceptată și recompensată înainte ca aceasta să fie proclamată ca nou standard în faza 4 și este utilizată în general în ciuda primelor rapoarte critice. În acest moment, nu există dovezi dacă noua procedură este pur și simplu o inovație sau dacă va reprezenta un progres medical măsurabil. Doar în faza 5 sunt prezentate studii randomizate care examinează rezultatele noului standard în comparație cu metodele stabilite. În faza 6 ulterioară, faza de apărare, rezultatele studiului sunt deseori îndoielnice în discuțiile științifice sau proiectele studiului sunt criticate, în timp ce în cazuri extreme urmează faza 7, în care tehnologia este în cele din urmă demonizată sau considerată complet lipsită de sens (3).
Ce carieră va parcurge fixarea plăcii palmare a fracturilor de rază distală în acest posibil ciclu de viață? Un prim studiu randomizat care a comparat osteosinteza plăcii palmare cu terapia cu ipsos a fost capabil să demonstreze un avantaj moderat pentru terapia chirurgicală pentru faza incipientă (3 luni) (4).
Dificultăți de recrutare
Studiul randomizat multicentric (ORCHID) cu privire la reducerea deschisă și fixarea plăcii palmare versus reducerea închisă și imobilizarea tencuială la pacienții vârstnici cu o fractură de rază distală intraarticulară dislocată a fost creat cu obiectivul ambițios de a dezvolta date valide cu privire la această problemă (2). Cu toate acestea, din cauza recrutării ezitante, studiul a trebuit să fie încheiat prematur. Din 3.151 de pacienți selectați pentru protocolul de studiu, numai 185 din 737 de pacienți potențial pot fi randomizați. 247 de pacienți singuri au refuzat să participe la studiu sau și-au exprimat preferința pentru terapie. În plus, a existat o rată ridicată de conversie de 41% în grupul de tratament conservator în cursul studiului. Ambele documentează în mod clar o dilemă fundamentală a studiilor clinice randomizate în chirurgia traumei, precum și în toată medicina operatorie: Atât pacienții, cât și medicii curatori au rezerve cu privire la alegerea aleatorie a unei metode moderne, inovatoare, în favoarea metodei mai vechi, dar vechi de decenii. și metodă dovedită de a renunța.
Cu atât mai mult realizarea grupului de studiu ORCHID de a fi asumat această provocare. Întrebarea dacă o inovație duce sau nu la un progres medical măsurabil poate fi răspuns doar dacă ne-am chinuit să folosim protocoale de studiu adecvate pentru a afla ce efecte pozitive are o tehnologie inovatoare asupra pacienților noștri. În studiul ORCHID, terapia operatorie nu a dus la un rezultat semnificativ mai bun, în ciuda avantajelor marginale măsurabile - legate de mobilitatea mâinilor după 12 luni. În concluzie, în primul rând managementul non-chirurgical la pacienții potriviți este o opțiune eficientă de tratament pentru fracturile cu rază distală, chiar și în epoca osteosintezei plăcii palmarilor. Meritul autorilor acestui studiu a fost că au elaborat acest lucru valabil din punct de vedere științific pentru pacienții mai în vârstă.
Deci, fixarea în unghi a plăcii stabile a fracturilor cu rază distală a palmei este doar o altă inovație sau un adevărat avans medical? Studii precum ORCHID și discuția diferențiată a datelor lor ne oferă răspunsuri. Majoritatea covârșitoare a rezultatelor pozitive din practica clinică vorbesc clar în favoarea procedurii. Stabiliți singur ce fază a ciclului de viață al unei inovații medicale trece în prezent metoda.
Conflict de interese
Autorul declară că nu există niciun conflict de interese.