Chirurgie toracică majoră și malnutriție preoperatorie rațională, diagnostic și management
rezumat
Subnutriția crește complicațiile postoperatorii după o intervenție chirurgicală majoră, în special respiratorie și infecțioasă. Chirurgia toracică este adesea efectuată la pacienții cu boli cahectice (cancer, BPOC, fibroză chistică), care cresc riscul de subnutriție. Principalii factori de prognostic sunt hipoalbuminemia preoperatorie și un IMC l 20. Efectele dăunătoare ale subnutriției pot fi corectate printr-un suport nutrițional preoperator de 7-15 zile (suplimente orale, nutriție enterală) care îmbunătățește rezistența mușchilor respiratori, restabilește imunitatea și reduce complicațiile. Prin urmare, este important să diagnosticați subnutriția înainte de o intervenție chirurgicală electivă. În chirurgia de urgență, o evaluare a internării facilitează introducerea nutriției artificiale timpurii postoperatorii.
Introducere
Se recunoaște încă din anii 1980 că subnutriția crește semnificativ complicațiile postoperatorii, durata șederii, mortalitatea și costurile spitalului. 1 Subnutriția determină creșterea infecțiilor, întârzierea vindecării rănilor, suturi libere și înțărcarea ventilatorie dificilă și chiar moartea. 2.3 Statutul nutrițional este o variabilă de prognostic independentă după chirurgia majoră non-toracică 4-7 și chirurgia toracică. 2,3,8-12
Chirurgia toracică poate fi grupată în patru clase:
1. Rezecția în cancerul pulmonar.
2. Operația de curățenie pentru empiemele și alte infecții intratoracice.
3. Reducerea plămânilor în boala pulmonară obstructivă cronică severă (BPOC).
4. Transplant la pacienții cu insuficiență respiratorie în stadiul final.
Această intervenție chirurgicală este împovărată cu morbiditatea și mortalitatea consecvente. Funcția pulmonară preoperatorie și gradul de rezecție rămân cei mai importanți factori de prognostic, cu excepția transplantului. Alte elemente precum vârsta, sexul masculin, comorbiditățile cardiace și pulmonare, existența diabetului, precum și starea nutrițională joacă un rol important. 3,13 Este important să se identifice și să se reducă la minimum riscul de subnutriție care este reversibil, mai ales că patologii precum BPOC, fibroza chistică și cancerul sunt ele însele asociate cu un risc de subnutriție. În plus, spitalizarea promovează subnutriția, așa cum arată un recent sondaj european. 14
În chirurgia toracică, subnutriția anterioară are consecințe asupra funcției respiratorii, deoarece erodează masa slabă, deci diafragma. Forța expiratorie maximă este afectată la pacientul subnutrit, ceea ce face mai dificilă înțărcarea ventilatorie și capacitatea de expectorare. 15 La 52 de pacienți cărora li s-a efectuat rezecție pulmonară oncologică, subnutriția a crescut semnificativ mortalitatea și probabilitatea reventilației mecanice. 3 La terapie intensivă, complicațiile observate sunt în principal bronhopneumonie, înțărcarea ventilatorie dificilă și o creștere a mortalității timpurii.
Scopul acestui articol este de a ilustra importanța screeningului nutrițional înainte de chirurgia toracică majoră și de a descrie instrumentele de diagnostic și tratament, cu scopul de a consolida colaborarea dintre practicienii de referință și echipa spitalului pentru a îmbunătăți îngrijirea pacientului.
Ce este subnutriția ?
Cea mai simplă definiție a subalimentării este o scădere involuntară în greutate de peste 10% din greutatea corporală anterioară bolii în trei luni. Subnutriția nu este direct legată de greutatea corporală, ci descrie o stare de deficit nutrițional global sau selectiv: există la pacienții cu boală cachectică, dar și la pacienții obezi care sunt atacați. Poate părea paradoxal faptul că subiectul obez este subnutrit, dar această populație are adesea un aport insuficient de proteine și micronutrienți, iar aspectul excesiv întârzie introducerea suportului nutrițional.
Mai multe boli pulmonare sunt cahectice. Pacienții cu BPOC sunt adesea subnutriți. 16 Pierderea progresivă în greutate rezultă dintr-o creștere a cheltuielilor specifice de energie în repaus (DER), legată de munca intensă a mușchilor respiratori și de o reducere a aportului de alimente la pacienții cu hipoxemie cronică. 17 În oncologie, DER este în general crescută și cancerele sunt adesea grupate sub denumirea de boală de talie sau boală cachectisante. Creșterea DER contribuie cu lipsa de aparență la dezvoltarea pierderii în greutate. Tratamentul tumorii are un impact nutrițional semnificativ, după cum arată un studiu care a inclus 53 de pacienți cu cancer cu celule non-mici: 18 la un an după rezecția curativă, echilibrul energetic se îmbunătățește atât prin o scădere a cheltuielilor de energie în repaus și printr-o creștere a consumului de alimente.
Evaluarea stării nutriționale și a impactului asupra soartei
Evaluarea stării nutriționale este comună tuturor patologiilor. Vorbind despre riscul nutrițional, totuși, pacienții medicali se disting de pacienții chirurgicali, deoarece aceștia din urmă se caracterizează printr-un DER crescut legat de necesitatea reparării țesuturilor operate sau traumatizate: pacienții chirurgicali au, prin urmare, un risc mai mare de subnutriție. Cu toate acestea, incidența complicațiilor postoperatorii este proporțională cu severitatea malnutriției.
Intuitiv, clinicianul consideră că anamneza și examenul clinic ar trebui să îi permită să identifice pacienții „cu risc”: dar cum să cuantifice acest risc ?
Examinări paraclinice
Marcatorul de laborator cel mai frecvent citat este albumina. Într-un studiu prospectiv pe 54.215 pacienți (National Veteran Administration Surgical Risk Study), morbiditatea și mortalitatea pacientului după o intervenție chirurgicală majoră s-au dublat pentru fiecare scădere de 10 g/l a albuminemiei preoperatorii. 19 Importanța hipoalbuminemiei ca marker predictiv a fost confirmată în majoritatea studiilor de chirurgie toracică. 2.11
Alți markeri folosiți frecvent sunt prealbumină (sau transtiretină), proteina care leagă retinolul și colinesteraza plasmatică. Determinarea lor este combinată cu cea a proteinei C-reactive, pentru a cuantifica răspunsul inflamator. De fapt, concentrația plasmatică a proteinelor nutriționale scade odată cu inflamația, deoarece acestea sunt „proteine acute de fază negativă”, a căror sinteză hepatică scade. Această scădere este deosebit de marcată pentru albumină: hipoalbuminemia preoperatorie nu este deci un marker nutrițional pur, ci într-adevăr un marker al severității patologiei de bază. 6 O valoare sub 30 g/l este un semn de avertizare.