Chisturi ovariene chirurgie laparoscopică
1. Introducere:
- Tumorile anexe chistice sunt o patologie întâlnită frecvent, în special la femei în perioada activității genitale.
- Nu este posibilă excluderea formală a malignității în toate cazurile printr-o simplă examinare clinică și cu ultrasunete.
- Teama de a lăsa evoluarea unei tumori maligne necesită, prin urmare, studiul histologic al oricărui chist persistent și necesită excizie.
Atitudinea clasică este laparotomia. Dar acest gest pare disproporționat atunci când știm că majoritatea acestor chisturi sunt benigne și că sechelele adezive ale unei laparotomii riscă să compromită fertilitatea.
- Prin urmare, a fost necesar să se adopte o nouă abordare care să permită o intervenție chirurgicală excizională completă prin laparotomie mediană pentru tumorile maligne și să prevină această intervenție pentru chisturi funcționale și organice.
Apariția laparoscopiei diagnostice și apoi operatorii a permis această nouă abordare terapeutică a chisturilor ovariene în deplină siguranță.
Acest proces riguros include 3 etape:
- o evaluare pre-laparoscopică,
- o laparoscopie diagnostic,
- o laparoscopie terapeutică.
2. Evaluare pre-laparoscopică:
- o interogare care specifică caracterul ovulator al ciclurilor,
- un examen clinic care specifică caracteristicile chistului și caută semne în favoarea unei posibile malignități (masă fixă, neregulată, dureroasă, sindrom de compresie, ascită etc.),
- o ecografie, un element esențial, efectuat cu grijă și pe calea endovaginală. Ea merge:
. confirmă originea ovariană a masei,
. furnizați informații despre dimensiunea, ecogenitatea, contururile, grosimea peretelui, existența pereților despărțitori sau a vegetațiilor,
. verificați existența ascitei asociate.
- o radiografie (ASP) care caută calcificări,
- o analiză plasmatică a markerilor tumorali, în special CA 125.
La sfârșitul acestei evaluări, pot apărea 3 situații:
- o tumoare malignă este puternic suspectată pe criterii clinice și ecografice (masă fixă, adenoide, ascită etc.).
- un chist funcțional: chist fluid pur, mai mic de 8 cm, unilocular, unilateral, cu pereți subțiri, lipsit de adenoizi, la o femeie într-o perioadă de activitate genitală și a cărei plasmă CA 125 este mai mică de 18 UI/ml.
- chistul este a priori non-malign și nefuncțional: este probabil un chist organic benign. Laparoscopia este necesară pentru confirmarea diagnosticului.
3. Laparoscopie diagnostic: A se vedea capitolul special
4. Laparoscopie operatorie:
Se referă doar la leziuni considerate benigne și urmează imediat timpul de diagnosticare.
1) Tehnici de bază:
la) Puncție-biopsie:
Punctia-biopsia unui fragment de perete chist se efectuează cu foarfece.
Această tehnică are enormul dezavantaj de a nu furniza, la examenul histologic, întregul buzunar chistic și, în practică, este destinat numai chisturilor funcționale.
b) Cistectomii:
Scopul lor este de a îndepărta întregul perete chistic pentru a permite o examinare ana-path completă și pentru a evita riscul unei recurențe. Există 2 variante:
● Cistectomia transparietală (KTP):
- îndepărtarea întregului chist se realizează folosind o mini-laparotomie ghidată laparoscopic,
- abdomenul este incizat transversal peste 2 până la 3 cm pe verticală de chist, pe linia teoretică Pfannenstiel; mușchii sunt reclinați,
- chistul, perforat și golit anterior, este apucat cu ajutorul unei pense de tip Bengoléa, apoi extras afară,
- clivajul buzunarului se realizează în mod tradițional,
- ovarul este apoi suturat în 2 planuri și reintegrat în cavitatea peritoneală,
- peretele abdominal este închis în 3 planuri.
● Cistectomia intraperitoneală (KIP):
- este o operație stomacală închisă,
- după cistoscopie, căutăm un plan de decolteu între chist și ovarul sănătos,
- disecția se realizează prin tracțiune divergentă folosind 2 pensule de prindere așezate una pe coaja ovariană și cealaltă pe buzunarul chistic,
- acest gest necesită înlocuirea foarte des a clemelor cât mai aproape de zona de decolteu; este adesea mai ușor să împingi peretele ovarian înapoi decât să atragi peretele chistului,
- hemostaza forcepsului bipolar este rareori necesară.
NB: scindarea poate fi efectuată și cu foarfece și cu forceps atraumatic înainte de orice puncție; acest lucru făcându-se la final.