Ciroza - Tulburări h; patic și biliar; ediția profesională a manualului MSD

, MD, Spitalul Universitar Thomas Jefferson

Audio (0)
Calculatoare (5)
Imagini (0)
Modele 3D (0)
Mese (4)
Video (0)

Ciroza este principala cauză de deces la nivel mondial.

Etiologie

Cauzele cirozei sunt aceleași cu cele ale fibrozei (vezi tabelul Tulburări și medicamente responsabile de fibroza hepatică). În țările dezvoltate, majoritatea cazurilor sunt secundare alcoolismului cronic sau hepatitei cronice C. În anumite părți din Asia și Africa, ciroza se datorează hepatitei cronice B (a se vedea tabelul Caracteristicile hepatitei pentru mai multe informații despre hepatitele B și C.) Ciroza de etiologie necunoscută (ciroza criptogenetică) este mai puțin frecventă deoarece multe cauze specifice (de exemplu, hepatita cronică C, ficatul gras) sunt acum identificate. Deteriorarea căilor biliare poate duce, de asemenea, la ciroză care poate apărea cu obstrucția căilor biliare, colangită biliară primară și colangită sclerozantă primară.

Fiziopatologie

Există 2 ingrediente principale:

Regenerarea celulelor hepatice

Ca răspuns la leziuni, factorii de creștere induc hiperplazie hepatocelulară (care determină noduli de regenerare) și angiogeneză arterială. Regulatorii de creștere includ citokine și factori de creștere hepatică (de exemplu, factor de creștere epitelial, factor de creștere a hepatocitelor, factor de creștere transformant-alfa, factor de necroză tumorală). Insulina, glucagonul și variațiile fluxului sanguin intrahepatic sunt, de asemenea, responsabile de modul în care se dezvoltă și se localizează nodulii.

Vase noi se formează prin angiogeneză în fibroza din jurul nodulilor. Aceste vase leagă artera hepatică și vena portă de venulele hepatice, restabilind astfel hemodinamica intrahepatică. Astfel de vase de interconectare asigură un drenaj venos de volum relativ mic și la presiune relativ ridicată, care nu poate asigura un debit suficient. Acest lucru are ca rezultat o creștere a presiunilor venoase portal. Astfel de distorsiuni ale fluxului sanguin contribuie la hipertensiunea portală, care crește deoarece nodulii regenerativi comprimă venulele hepatice.

Rata de progresie a fibrozei către ciroză, precum și morfologia cirozei variază de la persoană la persoană. Probabil, motivul acestor variații este amploarea expunerii la stimuli nocivi și răspunsul individului.

Complicații

Hipertensiunea portală este cea mai gravă complicație gravă a cirozei; la rândul său, poate provoca complicații, inclusiv

Sângerări gastro-intestinale prin ruptură de varice esofagiene, gastrice sau rectale sau gastropatie portală hipertensivă

Lichidul de ascită se poate infecta (peritonită bacteriană spontană). Hipertensiunea portopulmonară se poate prezenta cu simptome de insuficiență cardiacă. Complicațiile hipertensiunii portale tind să conducă la morbiditate și mortalitate semnificative.

Ciroza poate duce la alte complicații cardiovasculare. Vasodilatația inadecvată, șuntul intrapulmonar dreapta-stânga și raportul inadecvat de ventilație/perfuzie pot duce la hipoxie (sindrom hepato-pulmonar).

Pierderea progresivă a arhitecturii hepatice afectează funcția, ducând la insuficiență hepatică; se manifestă ca coagulopatie, leziuni renale acute (sindrom hepato-renal) și encefalopatie hepatică. Hepatocitele secretă mai puțină bilă, contribuind la colestază și icter. Mai puțină bilă în intestin determină malabsorbția grăsimilor alimentare (trigliceride) și a vitaminelor liposolubile. Malabsorbția vitaminei D poate contribui la osteoporoză. Malnutriția este frecventă. Poate fi secundar anorexiei cu aport alimentar redus sau, în cazul bolilor alcoolice hepatice, la malabsorbție datorată insuficienței pancreatice.

Tulburările de sânge sunt frecvente. Anemia se datorează de obicei hipersplenismului, sângerărilor gastro-intestinale cronice, deficitului de folat (în special în alcoolism) și hemolizei.

Ciroza induce o scădere a producției de factori protrombotici și antitrombotici. Hipersplenismul și expresia tulburată a trombopoietinei contribuie la trombocitopenie. Trombocitopenia și scăderea producției de factori de coagulare pot face ca cursul coagulării să fie imprevizibil atât cu un risc crescut de sângerare, cât și cu tulburări tromboembolice (deși INR [raportul normalizat internațional] este în general crescut). Leucopenia este, de asemenea, frecventă; este mediată de hipersplenism și de modificarea expresiei eritropoietinei și a factorilor de stimulare a granulocitelor.

Capcanele de evitat

Evocați complicații tromboembolice în ciroză, chiar dacă INR este mare.

Carcinomul hepatocelular complică frecvent ciroza, în special ciroza datorată

Histopatologie

Ciroza se caracterizează prin noduli regenerativi și fibroză. Nodulii hepatici incomplet, nodulii fără fibroză (hiperplazie nodulară regenerativă) și fibroza hepatică congenitală (adică fibroza difuză care nu are noduli regenerativi) nu sunt ciroză adevărată.

Ciroza poate fi micronodulară sau macronodulară. Ciroza micronodulară se caracterizează prin prezența unor noduli omogeni mici (cu diametrul de 3 mm) și a unor tracturi groase de țesut conjunctiv. De obicei, nodulii nu au o organizare de tip lobular; venulele hepatice terminale (centrale) și triade portal sunt distorsionate. În timp, ciroza macronodulară se va dezvolta adesea. Nodulii variază în mărime (3 mm până la 5 cm în diametru) și au un grad relativ normal de organizare lobulară a spațiilor portal și a venulelor hepatice terminale. Benzile fibroase mari, cu grosime variabilă, înconjoară nodulii. Prăbușirea arhitecturii hepatice normale este sugerată de concentrația spațiilor portal în cadrul fibrozei. Ciroza mixtă (ciroză septală incompletă) combină elemente ale cirozei micronodulare și macronodulare. Diferențierea dintre aceste tipuri morfologice de ciroză are o valoare clinică redusă.

Simptomatologie

Ciroza poate deveni asimptomatică de ani de zile. O treime din pacienți nu vor fi niciodată simptomatici. Adesea primele simptome nu sunt specifice; acestea includ oboseală generalizată (datorită eliberării citokinelor), anorexie, senzație generală de rău și pierderea în greutate (vezi tabelul Simptome datorate complicațiilor cirozei). Ficatul este de obicei palpabil și ferm, cu o margine inferioară netedă, dar uneori este mic și dificil de palpat. Nodulii nu sunt de obicei palpabili.

Semnele clinice care sugerează boli hepatice cronice sau consumul cronic de alcool, dar care nu sunt specifice pentru ciroză includ atrofia musculară, eritemul palmar, mărirea parotidelor, unghiile albe, hipocratismul digital, boala Dupuytren, angioamele stelate (10 pot fi normale), ginecomastia, părul axilar pierderea, atrofia testiculară și neuropatia periferică.