Clinica de radiculopatie lombară se confruntă cu imagistica
Glocker, Franz Xaver
Este important să se facă diferența între durerile de spate radiculare și cele nespecifice. La această întrebare se poate răspunde numai printr-o judecată clinică corectă.
Leziunile rădăcinii nervului lombar reprezintă adesea și din punct de vedere economic/medical o provocare enormă. De departe cea mai frecventă cauză este o hernie de disc. În timpul diagnosticului, trebuie avut grijă să se asigure că o modificare dovedită a RMN/CT corespunde constatărilor clinice, deoarece herniile de disc asimptomatice sunt frecvente și altfel alte diagnostice diferențiale sunt ușor trecute cu vederea (1).
Indiferent dacă durerea de spate acută este clasificată ca radiculară (specifică) sau nera radiculară (nespecifică), 90% dintre pacienți sunt capabili să se întoarcă la muncă după aproximativ 6 săptămâni - în timp ce eliberarea de durere se realizează numai în 40-60% (2 ). 44-78% dintre pacienți suferă recidive după un episod inițial de durere.
Pe lângă procesele acute, care se auto-limitează în absența defectelor structurale, există și plângeri cronice care sunt mai dificil de tratat terapeutic. Dacă durerea nu dispare în decurs de 12 săptămâni, există riscul cronificării. Aspectele psihosociale și psihosomatice trebuie luate în considerare (3, 4).
S-a demonstrat experimental că compresia mecanică a rădăcinii nervoase nu trebuie neapărat să provoace durere (5). Pe lângă componenta mecanică, există și alte mecanisme patologice care provoacă durere.
Experimentul în care, în experimentele pe animale, deteriorarea rădăcinii nervoase a fost cauzată doar de așezarea vagă a țesutului discului intervertebral pe rădăcina nervoasă (fără compresie mecanică) a furnizat dovezi ale unei co-cauze inflamatorii. S-a demonstrat o infiltrare celulară a rădăcinii nervoase (6).
În plus, procesele oxidative duc la acumularea de produse metabolice, care influențează inducerea proteazelor și citokinelor (7). În cazul unei hernii mediane de disc, durerile lombare locale sunt declanșate prin întinderea inelului fibros și eliberarea de substanțe inflamatorii și/sau presiune pe ligamentul longitudinal posterior.
Capcanele în stabilirea unui diagnostic
Diferențierea dintre durerile de spate radiculare și non-radiculare (adică nespecifice) se dovedește a fi decisivă - și în același timp cea mai mare problemă. La această întrebare se poate răspunde numai printr-o judecată clinică corectă. Prin urmare, este esențială cunoașterea neurologică adecvată. Imaginea nu aduce adesea nici o contribuție și duce la diagnosticarea greșită, deoarece 25% dintre persoanele sănătoase cu vârsta sub 30 de ani și aproximativ 75% dintre persoanele în vârstă sănătoase cu vârsta peste 60 de ani au hernie de disc asimptomatică (8).
De asemenea, alte modificări degenerative nu se corelează cu simptomele (9). Patologia morfologică a imaginii nu are, de asemenea, nicio valoare predictivă pentru apariția plângerilor (10). Datorită cursului de autolimitare, majoritatea pacienților cu lombalgie nu necesită imagistică de rutină (11).
Mielografia este indicată dacă CT sau RMN nu explică simptomele sau simptomele sunt strict legate de stres, de exemplu în cazul unei hernii de disc mobile.
Factorul decisiv este acordul descoperirilor clinice radicale cu modificările morfologice. Trebuie luate în considerare tulburările de segmentare (coloană lombară cu 4 sau 6 părți), deoarece acest lucru poate schimba relațiile neuroanatomice (12, 13) (grafic) .
Diagnosticele diferențiale atribuite cel mai adesea incorect discului și, astfel, ratate, sunt radiculopatiile inflamatorii și radiculopatia diabetică. În principiu, orice structură nervoasă poate fi afectată în diabetul zaharat, dar extremitățile inferioare sunt cele mai frecvente eșecuri accentuate ale nervului femural. Afecțiunile plexului lombosacral de alte origini trebuie distinse de aceasta, în special nevrita plexului idiopatic, care apare mai rar la extremitățile inferioare decât la plexul brațului și, de asemenea, afecțiunea plexului postradiogen care apare rar, care poate apărea cu o latență de până la 20 de ani după radioterapie.
Meralgia paraestetica (o compresie izolată a nervului cutanat femural lateral pur sensibil) ca boală non-radiculară poate prezenta și un deficit sensibil și poate apărea clinic radicular.
Dacă nu există semne de întindere a nervilor și există durere care apare mai ales noaptea și este rezistentă la terapie și nu poate fi influențată de mișcarea coloanei lombare, radiculita (Borrelia, herpes zoster) sau o tumoare trebuie întotdeauna luată în considerare.
Deoarece radiculopatiile lombare ridicate (L2 - L4) pot provoca dureri inghinale pronunțate sau dureri de genunchi, coxartroza sau gonartroza pot fi presupuse în mod eronat ca fiind cauza durerii.
Ocazional, bolile musculare primare cu accent axial, de exemplu miopatiile miotone și distrofia musculară facioscapulohumerală, pot fi însoțite de durere lombară și durere radiantă (14).
Tablou clinic al radiculopatiilor lombare
De obicei, dureri severe sau senzații de furnicături apar în zona în care se răspândește o rădăcină nervoasă. Pot apărea tulburări de sensibilitate în dermatomul corespunzător, deficiențe motorii ale mușchilor cheie și eventual deficiențe reflexe în funcție de severitate.
În majoritatea cazurilor, există uneori doar tensiune dură paravertebrală unilaterală, durere de lovire sau presiune asupra coloanei vertebrale, durere de tuse, apăsare și strănut și semne pozitive de întindere a nervilor (Lasigue și semnul Lasigue invers, semnul lui Bragard).
O radiație ventrală a durerii (femoralgia) este rezultatul unei afecțiuni a L4 sau a rădăcinilor nervoase care se extind în continuare cranian, astfel încât cauza trebuie să fie un proces foraminal, lateral în LWK4/5 sau o altă leziune craniană.
O radiație dorsală a durerii (sciatică) este rezultatul comprimării rădăcinilor L5 și/sau S1, leziunile fiind de obicei găsite în zona spațiilor discului intervertebral LWK4/5 și LWK5/SWK1. Într-un proces poliradicular, de exemplu, herniile de disc mediale cu compresia caudei ecvine, pot apărea anestezii de culă și tulburări de golire a vezicii urinare. Caracteristicile versiunilor individuale root sunt sintetizate în tabel.
Un caz special este claudicația ecvină într-un canal spinal primar sau secundar îngust, cu durere unilaterală sau bilaterală dependentă de distanță de mers și posibil eșecuri senzorimotorii suplimentare. De obicei, nu există plângeri atunci când vă odihniți sau stați. Orice postură asociată cu hiperlordoza duce la o creștere a stenozei canalului lombar și, astfel, la agravarea durerii, în timp ce cifoza coloanei lombare duce la ameliorarea durerii.
În timp ce în claudicația vasculară intermitentă pur și simplu în picioare, pur și simplu stă nemișcat duce la ameliorarea durerii, în claudicația coloanei vertebrale este deci necesar să se schimbe poziția coloanei vertebrale - în mod obișnuit așezându-se sau aplecându-se înainte.
În principiu, repausul la pat este indicat doar în faza incipientă, când mobilizarea nu este posibilă din cauza durerii. Terapie adecvată precoce a durerii cu analgezice nesteroidiene (AINS) sau convenționale, în cazul durerii severe și opioide întârziate pe termen scurt.
O bună educație și sfaturi ale pacientului este de o importanță centrală, însoțind fizioterapia și, dacă este necesar, kinetoterapia, masajele și electroterapia contribuie la scăderea tonusului muscular.
Efectul terapiei comportamentale pentru a reduce comportamentul de evitare motivat de frică a fost bine documentat în durerile cronice de spate, dar are și o influență asupra prognosticului herniilor de disc (15-17).
În tranziția de la durerea acută la cea cronică, medicamentele care ameliorează durerea (antidepresive) și medicamentele stabilizatoare ale membranei (medicamente antiepileptice) pot fi utilizate în analogie cu alte sindroame ale durerii și nevralgii (18-22).
Un studiu mai recent a ajuns la concluzia că infiltrația cu steroizi paraspinali cu și fără un anestezic local îmbunătățește durerea și funcția (23). Același lucru se aplică injecțiilor transforaminale epidurale repetate (24).
În cazul rezistenței la terapie ambulatorie sau la apariția simptomelor de semnalizare roșie (traume, osteoporoză, eșecuri neurologice progresive, tulburări de micțiune, infecție, scădere în greutate, antecedente tumorale etc.), este necesară o spitalizare acută la internare.
Pentru a evita o operație sau pentru a îmbunătăți durerea care anterior era refractară la terapie, un tratament complex multimodal, neoperator, al sistemului de mișcare conform OPS 8-977 în cadrul tratamentului acut de 12 zile internat cu o densitate de terapie ridicată dată s-a dovedit a fi o escaladare a terapiei conservatoare. Această ultimă încercare conservatoare de terapie duce la îmbunătățirea durabilă a 85% dintre pacienții tratați (25). Sunt excluși din acest tratament complex pentru pacienții internați acuti sunt în prezent doar cei asigurați cu Barmer, a cărei companie de asigurări de sănătate a prezentat criterii de admitere internă care exclud majoritatea persoanelor asigurate din această formă de tratament.
O indicație absolută pentru o operație există în cazul simptomelor cauda equina cu tulburări ale vezicii urinare și rectale. Există, de asemenea, indicii că pareza cu KG Dar: după un an nu există nicio diferență semnificativă între pacienții operați și pacienții tratați conservator (27, 28).
Chirurgia electivă este indicată în cazul unei terapii ambulatorii conservatoare nereușite și/sau a tratamentului internat, dacă se confirmă cauza morfologică a simptomelor durerii.
Durerea de spate cronică fără radiații radiculare nu poate fi de obicei îmbunătățită prin măsuri chirurgicale (29, 30). Indiferent dacă terapia chirurgicală sau conservatoare este superioară pentru stenoza coloanei lombare nu poate fi evaluată pe baza studiilor disponibile (31, 32). Totuși, ceea ce este frapant este frecvența crescândă a operațiunilor în Europa și SUA (33).
Cea mai bună terapie chirurgicală pentru stenoza coloanei lombare cu și fără spondilolisteză de gradul 1 nu a fost încă clarificată în ciuda studiilor ample. Rezultatele sunt contradictorii în ceea ce privește beneficiul suplimentar al unei spondilodeze simultane pentru operația de decompresie (31, 34).
Plângerile radiculare persistente după intervenții chirurgicale în sensul unui sindrom post-nucleotomic se datorează recurențelor, îndepărtării incomplete a prolapsului discului intervertebral, instabilității segmentului sau formării țesutului cicatricial. ▄
Prof. Dr. med. Franz Xaver Glocker
Clinica MediClin Seidel Bad Bellingen,
Centrul interdisciplinar de reumatologie,
Afecțiuni ale coloanei vertebrale și neuromusculare
Conflict de interese: Autorul declară că nu există niciun conflict de interese.