Colecistita

Colecistita (greacă, -colecistită, „vezică biliară”, combinată cu sufixul -itis, „inflamație”) este inflamația vezicii biliare, cel mai frecvent cauzată de obstrucția canalului chistic cu calculi biliari (colelitiaza). Blocarea canalului vezical cu calculi biliari duce la acumularea de bilă în vezica biliară și la creșterea presiunii în vezica biliară. Bilele concentrate, presiunea și uneori infecția bacteriană irită și afectează peretele vezicii biliare, provocând inflamații și umflături ale vezicii biliare. Inflamația și umflarea vezicii biliare pot restricționa fluxul normal de sânge în vezica biliară, ceea ce poate duce la moartea celulară din cauza lipsei de oxigen. Nu toți cei care au calculi biliari vor dezvolta colecistită.

Factorii de risc pentru colelitiază și colecistită sunt similari și includ vârsta în creștere, sexul feminin, sarcina, anumite medicamente, obezitatea, pierderea rapidă în greutate și etnia nativ americană sau mexicană americană. Femeile sunt de două ori mai susceptibile de a dezvolta colecistită decât bărbații. Colecistita necomplicată are un prognostic excelent, dar mai mult de 25% dintre pacienți necesită intervenții chirurgicale sau dezvoltă complicații. Diagnosticul întârziat al colecistitei acute crește morbiditatea și mortalitatea. Colelitiaza și colecistita pot apărea ca un singur episod sau pot reapărea de mai multe ori.

semne si simptome

ADIMAKKANNEN prezintă de obicei durere în cadranul superior drept sau în abdomenul superior. Vezica biliară poate fi fragedă și distinsă. Simptomatic, diferă de colica biliară în prezența unei componente inflamatorii (febră, număr crescut de celule albe). Durerea este inițial intermitentă, dar ulterior apare de obicei ca fiind constantă și severă. Durerea poate fi durerea care se simte în omoplatul drept mai degrabă decât în cadranul superior drept sau zona epigastrică (semnul boas). De asemenea, se poate corela cu consumul de alimente grase, grase sau prăjite. Diareea, vărsăturile și greața sunt frecvente. Semnul lui Murphy este specific, dar nu sensibil, colecistitei. Pacienții vârstnici și cei cu diabet pot avea simptome vagi care pot să nu includă febră sau sensibilitate localizată.

Simptome mai severe, cum ar fi febră mare, șoc și icter, indică dezvoltarea unor complicații, cum ar fi formarea abcesului, perforația sau colangita ascendentă. O altă complicație, ileusul biliar, apare atunci când vezica biliară se perforează și formează o fistulă cu intestinul subțire din apropiere, provocând obstrucție intestinală.

Colecistita cronică se manifestă cu simptome nespecifice, cum ar fi greață, dureri abdominale vagi, eructare și diaree.

cauzele

Majoritatea cazurilor de colecistită sunt cauzate de calculi biliari care afectează sau afectează fluxul de bilă în arborele biliar. Implicarea calculilor biliari, numită și colelitiază, este cea mai frecventă pe gâtul vezicii biliare sau în canalul vezicii urinare.: 979

Acest lucru duce la inspirația (îngroșarea) bilei, stazei biliare și a infecțiilor secundare de către organismele intestinale, în special E. coli și bacterii, prin care peretele vezicii biliare se inflamează. Cazurile extreme pot duce la necroză și fisuri. Inflamația se răspândește adesea la învelișul exterior și irită structurile înconjurătoare, cum ar fi diafragma și intestinele.

Mai rar, vezica biliară se poate inflama dacă nu există litiază biliară, cunoscută sub numele de colecistită acalculă. Acest lucru este mai frecvent la pacienții debilitați, cum ar fi în unitatea de terapie intensivă, și, de asemenea, la pacienții cu anemii hemolitice, cum ar fi boala falciformă și diabetul zaharat.

Pietrele din vezica biliară pot provoca obstrucție și atacul acut asociat. Pacientul poate dezvolta inflamație cronică, de nivel scăzut, care duce la colecistită cronică, în care vezica biliară este fibrotică și calcificată.

diagnostic

Colecistita este de obicei diagnosticată printr-un istoric al simptomelor de mai sus, precum și prin rezultatele examinării:

Febra (în cazuri necomplicate, de obicei inferioare)
Cadrantul superior drept dreapt cu sau fără semnul lui Murphy
Semnul lui Ortner - sensibilitate atunci când mâna bate pe arcul costal drept. Numit după Norbert Ortner (1865-1935), chirurg austriac.
Georgievskiy - semnul Myussis (semnul nervului frenic) - durerea la presiunea dintre r? schimba drernul sternocleidomastoidian? ckt. Numit după Konstantin Kirelei Georgievskiy (1885-1922) și Vitali Lev Myussi (1886-1919), interniști ruși.
Semnul lui Boas - Sensibilitate crescută sub omoplatul drept (datorită și bolii diafragmatice)

Testele ulterioare de laborator și imagistice servesc la confirmarea diagnosticului și la excluderea altor cauze posibile.

Ecografia este vitală în diagnosticul diferențial. Rezultatele ecografice care sugerează colecistita acută includ lichid pericholecistic, îngroșarea peretelui vezicii biliare> 4 mm și semnul lui Murphy. Vizualizarea calculilor biliari la ultrasunete ajută la confirmarea diagnosticului de colecistită. Tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și scintigrafia hepatobiliară (HBS) sunt, de asemenea, utile în detectarea colecistitei. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) poate fi utilă pentru vizualizarea anatomiei.

Diagnostic diferentiat

Colecistita acută

Acest lucru ar trebui să fie suspectat dacă există cadran superior drept drept acut sau durere epigastrică, alte cauze posibile includ:

Ulcer stomacal perforat
Exacerbarea acută a ulcerului peptic
Abces hepatic amebic
Colită hepatocelulară amebiană acută
Pancreatita acuta
Obstrucție acută a intestinului
colică renală
apendicita retrocolică acută

Simptomele colecistitei cronice sunt nespecifice, deci colecistita cronică poate fi confundată cu alte boli frecvente:

Ulcer gastric
Hernie hiatală
Colita
Sindromul intestinal funcțional este definit patologic de epiteliul coloanei care se extinde în stratul muscular.

Diferențial rapid

Colangita este o urgență medicală, deoarece poate pune viața în pericol și poate duce rapid pacienții la insuficiență hepatică acută sau intoxicație cu sânge bacteriană. Semnul clasic al colangitei este triada Charcot, durerea în cadranul superior drept, febră și icter. Testele funcției hepatice arată probabil creșteri ale tuturor enzimelor (AST, ALT, ALP, GGT) cu bilirubină crescută. Ca și în cazul coledocolitiazei, diagnosticul este confirmat de examinările colangiopancreatografice.

Este de remarcat faptul că bila este un mediu de creștere extrem de benefic pentru bacterii, iar infecțiile din acest spațiu se dezvoltă rapid și pot deveni foarte grave.

Colecistita xantogranulomatoasă

Colecistita Xantogranulomatoasă (XGC) este o formă rară de boală a vezicii biliare care imită cancerul vezicii biliare, chiar dacă nu este cancerigenă. A fost descoperit și raportat pentru prima dată în 1976 de J. J. McCoy, Jr. și colegii din literatura medicală.

Investigații

Testele de laborator pot fi vizibile pentru creșterea fosfatazei alcaline, posibil pentru creșterea bilirubinei (deși acest lucru poate indica coledocolitiază) și, eventual, pentru o creștere a numărului de WBK. CRP (proteina C-reactivă) este adesea crescută. Gradul de creștere a acestor valori de laborator poate depinde de gradul de inflamație a vezicii biliare. Pacienții cu colecistită acută sunt mai predispuși să aibă valori anormale de laborator, în timp ce cei cu colecistită cronică sunt adesea normali.

radiologie

Sonografia este o modalitate sensibilă și specifică tsmodus fÃ? r diagnosticul colecistitei acute; sensibilitatea și specificitatea ajustate nu e? r diagnosticul de colecistită acută este îngrijorător? > 88% sau 80%. Criteriile de diagnostic sunt îngroșarea peretelui vezicii biliare mai mare de 3 mm, lichidul pericholecistic și semnele sonografice ale lui Murphy. Calculii biliari nu se numără printre criteriile de diagnostic, deoarece colecistita acută poate apărea cu sau fără calculi biliari.

Sensibilitatea și specificitatea raportate a rezultatelor scanării CT sunt în intervalul de 90-95%. CT este mai sensibil decât ultrasunetele în vizualizarea răspunsului inflamator pericholecistic și în localizarea abceselor pericholecistice, gazului pericholecistic și a calculilor în afara lumenului vezicii biliare. CT nu poate vedea nicio veziculă imprevizibilă a vezicii biliare sau detecta semnul lui Murphy.

Scintigrafia hepatobiliară analogă TEZETIU-99m DISIDA (bilirubină) este, de asemenea, sensibilă și precisă pentru diagnosticul colecistitei cronice și acute. De asemenea, poate evalua capacitatea vezicii biliare de a expulza bila (fracția de descărcare a vezicii biliare), iar fracția scăzută de descărcare a vezicii biliare a fost legată de colecistita cronică. Cu toate acestea, deoarece majoritatea pacienților cu durere în cadranul superior drept nu au colecistită, evaluarea primară este de obicei cu o modalitate care diagnostică și alte cauze.

tratament

Pentru majoritatea pacienților diagnosticați cu colecistită acută, tratamentul definitiv este îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare, colecistectomia. Până la sfârșitul anilor 1980, îndepărtarea chirurgicală se făcea în mare parte printr-o incizie mare în cadranul din dreapta sus al abdomenului sub cutia toracică. Colecistectomia laparoscopică a fost tratamentul de alegere pentru colecistita acută de la începutul intervenției chirurgicale laparoscopice la începutul anilor '90. Colecistectomia laparoscopică se efectuează cu mai multe incizii mici în diferite locuri din abdomen. Mai multe studii au arătat superioritatea colecistectomiei laparoscopice față de colecistectomia deschisă. Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice raportează mai puține dureri de incizie postoperatorie, mai puține complicații pe termen lung și mai puține dizabilități postoperatorii. În plus, chirurgia laparoscopică este asociată cu o rată mai mică de infecții chirurgicale la locul chirurgical.

În zilele care au urmat intervenției chirurgicale laparoscopice, studiile au arătat că rezultatele au fost mai bune după îndepărtarea timpurie a vezicii biliare, de preferință în prima săptămână. Pacienții care au primit intervenții timpurii au avut ședințe medicale mai scurte și rate de complicații mai mici. În epoca chirurgiei laparoscopice, se recomandă încă o abordare similară. O analiză Cochrane din 2006 a comparat colecistectomia laparoscopică în stadiu incipient cu tratamentul întârziat. Revizuirea a constat din 5 studii care au implicat 451 de pacienți care au fost randomizați fie pentru tratamentul chirurgical precoce (223 pacienți), fie pentru întârziere (228). Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în ceea ce privește rezultatele negative, inclusiv leziuni ale căilor biliare (OR 0,63,95% CI 0,15 - 2,70) sau conversia în colecistectomie deschisă (OR 0,84,95% CI 0,53 până la 1.34). Cu toate acestea, s-a constatat că grupul timpuriu a avut spitalizări mai scurte. Cea mai frecventă cauză a colecistectomiei timpurii este inflamația care ascunde triunghiul Calot. În cazul intervenției chirurgicale întârziate, cel mai frecvent motiv al aderențelor a fost fibroza.

Măsurile de sprijin sunt inițiate de obicei înainte de operație. Aceste măsuri includ resuscitarea fluidelor și antibioticelor care vizează organisme enterice, cum ar fi E-coli și bactereroizi. Regimurile antibiotice constau de obicei dintr-un antibiotic cu spectru larg, cum ar fi piperacilină-tazobactam (Zosyn), ampicilină-sulbactam (Unasyn), ticarcilină-clavulanat (Timentin) sau o cefalosporină (de exemplu ceftriaxona) și un antibacterian, bine opac fluorochol Aztreonam și clindamicina pot fi utilizate pentru persoanele care suferă de alergii la penicilină, iar narcoticele parenterale pot fi utilizate pentru a controla durerea.

În caz de inflamație severă, șoc sau dacă pacientul prezintă un risc mai mare de anestezie generală (necesară pentru colecistectomie), medicul superior poate alege ca un radiolog intervențional să introducă un cateter de drenaj percutanat în vezica biliară („tubul colecistostomiei percutanate”) și tratați pacientul cu antibiotice până dispare inflamația acută. O colecistectomie poate fi justificată dacă starea pacientului se îmbunătățește.

Abordările homeopate ale tratamentului colecistitei nu au fost validate prin dovezi și nu ar trebui utilizate în locul intervenției chirurgicale.

Complicații

Perforare sau rupere
Colangita ascendenta
Sinusurile Rokitansky-Aschoff
Colecistectomia
Colecistita emfizematoasă
Scurgere biliară ("bilom")
Leziuni ale tractului biliar (aproximativ 5-7 din 1000 operații). Chirurgia deschisă și laparoscopică au în esență aceeași rată a leziunilor, dar tendința recentă este către mai puține leziuni cu laparoscopie. Cazurile deschise pot rezulta adesea deoarece vezica biliară este prea dificilă sau riscantă pentru a fi îndepărtată cu laparoscopie)
abces
Infecții ale rănilor
Sângerări (suprafața ficatului și artera chistică sunt cele mai frecvente)
hernie
Leziunea organelor (intestinele și ficatul sunt cele mai expuse riscului, mai ales dacă vezica biliară este lipită/osificată de alte organe din cauza inflamației (de exemplu, intestinul gros))
tromboză venoasă profundă/embolie pulmonară (riscul excepțional poate fi redus prin utilizarea dispozitivelor de compresie secvențială pe picioare în timpul intervenției chirurgicale)
Acidul gras și malabsorbția vitaminelor liposolubile

Perforarea vezicii biliare

Perforația vezicii biliare (GBP) este o complicație rară, dar care pune viața în pericol a colecistitei acute. Diagnosticul precoce și tratamentul GBP sunt cruciale pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea pacienților.

Modul de abordare a acestei complicații va varia în funcție de starea pacientului individual, de judecata chirurgului sau medicului curant și de capacitățile instalației. Perforarea poate apărea pe gât din cauza necrozei de presiune datorită tartrului care este ciocănit sau pe fund. Poate duce la un abces local sau perforație în cavitatea abdominală generală. Un studiu retrospectiv a examinat 332 de pacienți care primeau tratament medical și/sau chirurgical pentru un diagnostic de colecistită acută. Pacienții au fost tratați cu analgezice și antibiotice în primele 36 de ore de la internare (în medie 9 ore) și transferați la o intervenție chirurgicală pentru o colecistectomie. Doi pacienți au murit și 6 pacienți au avut complicații suplimentare. Ratele de morbiditate și mortalitate din prezentul studiu au fost de 37,5%, respectiv 12,5%. Autorii acestui studiu sugerează că depistarea precoce și tratamentul chirurgical de urgență al perforației vezicii biliare sunt critice.