Complicații tardive după implantarea autoexpandării

De la Clinica Medicală I Universitatea din Lübeck Director: Prof. Dr. med. Hendrik Lehnert Complicații tardive după implantarea stenturilor metalice autoexpandabile la pacienții cu stenoză esofagiană malignă: Posibilități de reintervenție și influență asupra timpului de supraviețuire Disertație inaugurală Pentru a obține un doctorat în departamentul de medicină umană de la Universitatea din Lübeck, prezentat de Maria Raili Noftz de la Lübeck Lübeck 2011

3 Primul reporter: Priv.-Doz. Dr. med. Nils Homann al doilea raportor: prof. Dr. med. Ziua examenului oral Jens Meyer: 19 mai 2011 Aprobat pentru tipărire. Lübeck, 19 mai 2011

Introducere și întrebare 5 7.1 Lista abrevierilor utilizate 75 7.2 Lista cifrelor 76 7.3. Lista tabelelor 77 7.4 Chestionar pentru documentarea evoluției generale a bolii 78, precum și posibilele complicații - date despre pacienți 78 7.5 Chestionar pentru medicii generaliști și clinicienii care oferă tratament suplimentar 83 Publicație 84 Mulțumiri 85

Introducere și întrebare 13 Treimea superioară se extinde până la bifurcația traheală (aprox. 24 cm din partea superioară a șirului de dinți), treimea din mijloc este situată la aproximativ 25-32 cm din punct de vedere aboral și treimea distală la aprox. 33-40 cm din partea din față (oțel și colab., 2002). Fig.1.: Diviziunea anatomică a treimilor esofagului 1.1.3.2 Metastaze și localizare Metastaza carcinoamelor esofagiene are loc atât hematogen, cât și limfogen. Tumorile treimii superioare a esofagului metastazează la ganglionii limfatici cervicali prin zonele de drenaj limfatic mediastinal și tumorile treimii mijlocii a esofagului la ganglionii limfatici medistinali, paratraheali și traheobronșici. Carcinoamele esofagiene din treimea inferioară metastazează prin ganglionii limfatici cardiaci în epigastru și de acolo în principal în ganglionii para-aortici, dar și în

Introducere și cercetare întrebare 14 ganglioni limfatici mediastinali și pre-hepatici (Sons și Borchard, 1986). Esofagul este înconjurat de un plex venos extins, despre care se crede că promovează metastaze hematogene relativ timpurii în ficat, plămâni și creier (Pichlmaier și colab., 1984). După cum sa menționat deja, infiltrarea per contuinitatem apare mai rapid decât în alte organe, deoarece esofagului îi lipsește o acoperire seroasă. În clasificările TNM ale Uniunii Internaționale de Control al Cancerului 2010 (UICC), tumoarea primară este clasificată în funcție de adâncimea sa de infiltrare, T1 până la T4. Gruparea în funcție de etape include ganglionii limfatici (stadiul N) și metastaza la distanță (stadiul M). În această lucrare, evaluarea conform UICC 2002 a fost efectuată. Modificările aduse actualei clasificări UICC TNM 2010, în care esofagul și joncțiunea gastroesofagiană sunt împărțite împreună, sunt prezentate și în tabelul următor, dar nu au fost luate în considerare în analiză:

Introducere și întrebare de cercetare 15 TNM UICC 2002 UICC 2010 T0 Nu există dovezi ale tumorii primare Tis carcinom in situ Tx Tumora primară nu poate fi evaluată T1 infiltrarea laminei proprii sau invazia submucoasă a laminei proprii (UICC T1a infiltrarea tumorii în lamina propria sau muscularis propria T1b infiltrarea tumorii în submucoasă 1993) Invazia submucoasei (UICC 1993) T2 infiltrarea muscularei proprii T3 infiltrarea adventitiei T4 infiltrarea structurilor învecinate T4a infiltrarea în pleură, pericard și diafragmă T4b infiltrarea altor structuri învecinate, de ex. Aorta, traheea Nx ganglionii limfatici nu pot fi evaluați N0 Nu există metastaze ale ganglionilor regionali N1 Metastaze ale ganglionilor regionali N1 Metastaze în unul până la doi ganglioni limfatici regionali N2 Metastaze în trei până la șase ganglioni limfatici regionali N3 Metastaze mai mult de șase sau mai multe ganglioni limfatici M0 Fără metastaze îndepărtate M1: M1 suprabifucal M1 M1a Metastaze la distanță Metastaze la ganglionii limfatici cervicali Alte metastaze M1 Metastaze la distanță Metastaze la ganglionii limfatici celiaci M1b Alte metastaze Tab. 1: Etapa TNM a carcinomului esofagian (clasificarea UICC 2002 și modificări suplimentare până în 2010)

Introducere și întrebare 16 2002 2010 Etapa TNM Etapa TNM 0 Tis N0 M0 I (p) t1 (p) n0 (p) m0 Ia Ib T1N0M0 T2N0M0 IIa (p) t2, t3 (p) n0 (p) m0 IIa T3N0M0 IIb ( p) t1, t2 (p) n1 (p) m0 IIb T1/2N1M0 III (p) t3 (p) t4 (p) n1 Fiecare N (p) m0 (p) m0 IIIa IIIb IIIc T4aN0MO T3N1M0 T1/2N2M0 T2N2M0 T4aN1/2M0 T4b, fiecare N M0 fiecare N3M0 IVa fiecare T fiecare N M1a IV fiecare T fiecare N M1 IVb fiecare T fiecare N M1b Tabelul 2: Stadiul carcinomului esofagian (UICC 2002 și schimbarea la UICC 2010) Localizarea provine din Carcinomul cu celule scuamoase a fost găsit în toate zonele esofagului. Carcinomul cu celule scuamoase apare în aproximativ 60% în treimea mijlocie a esofagului și în 30% în distal și 10% în treimea proximală (Anderson și Lad, 1982; Sons și Borchard, 1984). Adenocarcinoamele sunt observate mai ales în treimea distală, rareori în treimea medie (Siewert, 1992; Remmele, 1996). Adenocarcinoamele din esofagul distal cresc în frecvență (proporția în SUA este acum de peste 50%) (Stahl și colab., 2002). Acestea sunt adesea dificil de diferențiat de carcinomul cardiac gastric cu infiltrarea esofagului. Prin urmare, aceste tumori sunt din ce în ce mai grupate sub termenul de carcinoame ale joncțiunii esofagiene (Stahl și colab., 2002). În clasificarea clasică TNM a

Introducere și cercetare întrebare 17 Carcinom esofagian pe baza liniilor directoare ale Comitetului mixt american pentru cancer, cu toate acestea, nu se poate face distincție între tumorile joncțiunii esofagiene și carcinoamele gastrice. Prin urmare, clasificarea adenocarcinomului în zona joncțiunii gastroesofagiene conform lui Siewert, care nu este recunoscută la nivel internațional, dar prezintă o relevanță terapeutică și clinică importantă (Siewert și Stein, 1996). Clasificarea Siewert poate fi împărțită în trei tipuri: adenocarcinom de tip 1 al esofagului distal (așa-numitul carcinom al esofagului Barrett) carcinom cardiac real de tip 2 carcinom gastric de tip 3 care apare subcardic, care se infiltrează cardiază aboral Fig. 2: Clasificarea schematică a carcinoamelor de joncțiune gastroesofagiană Siewert

Introducere și întrebare 21 aproximativ 22%, pentru femeile cu 20%, dar mai ales pentru bărbați s-au îmbunătățit recent (Robert Koch Institute, 2008). Prognosticul pacientului cu carcinom esofagian depinde de amploarea bolii și se exprimă prin diferitele perioade de supraviețuire în diferitele etape. Rezultatele așteptărilor privind timpul de supraviețuire pot fi defalcate în detaliu în funcție de diferitele etape T, implicarea ganglionilor limfatici, gradare, lungimea tumorii și prezența metastazelor la distanță (Greene și colab., 2002; Iyver și colab., 2003). Etapa TNM Rata de supraviețuire la 5 ani 0 Tis N0 M0> 95% I T1 N0 M0 50-80% II a T2-3 N0 M0 30-40% II b T1-3 N1 M0 10-30% III T3 N0 M0 T4 N1 M0 10-15% IV a La fiecare T La fiecare N M1a 40 g/die), abuzul de nicotină (fumător/fost fumător vs. nefumător), tipul/dimensiunea tumorii, histologia tumorii, clasificarea TNM și stadiul tumorii (conform UICC 2002), data Diagnosticul inițial, data

Materialul și metodele 32 sunt între 7, 5 și 9 cm. Această formă de stent este implantată în grupuri în leziuni distale. În zilele noastre sunt folosite doar stenturile de perete acoperite. Al doilea tip de stent este stentul Ultraflex, un stent nitinol foarte flexibil (Microvasive, Boston Scientific/Meditech, Watertown, SUA) care este înconjurat de un lichid asemănător gelatinei care se slăbește imediat după contactul cu mucoasa esofagiană și, prin elasticitate intrinsecă, provoacă Stenturi conduce. Acesta are un diametru de 18 mm când este complet extins și este disponibil în diferite lungimi (7, 10, 15 cm). Acest tip de stent este, de asemenea, disponibil sub formă acoperită și neacoperită. Comparativ cu Wallstent, acesta nu este un stent din metal pur și, prin urmare, este mai puțin traumatic pe de o parte și poate fi de asemenea îndepărtat din nou pe de altă parte. Datorită gradului lor ridicat de flexibilitate, acestea sunt stenturi adecvate atât pentru leziunile proximale, cât și pentru cele distale. Fig. 3: două tipuri diferite de stent A = Wallstent Flamingo B = stent Ultraflex

Material și metode 34 2.4. Tehnici de reintervenție endoscopică 2.4.1 Dilatație La unii pacienți, a fost necesară o dilatare reînnoită, care a fost realizată folosind un dilatator cu balon (Rigiflex, 8 - 15 mm) sau un Savary Bougie (Microinvasive, Milford, SUA). În cazul unei dilatații, aceasta a fost realizată succesiv în trepte de mm până la un diametru maxim de 15 mm. 2.4.2 Îndepărtarea mecanică Această procedură presupune îndepărtarea unui bolus fie antegrat prin apăsarea restului de alimente cu un endoscop flexibil, fie prin îndepărtarea retrogradă cu o pensă. 2.4.3 Aplicarea unui PEG Aplicarea unui PEG printr-un stent plasat endoscopic a fost evaluată ca o reintervenție asociată tumorii dacă PEG a fost aplicat datorită unei complicații asociate stentului (de exemplu pentru a evita aspirația după apariția unei fistule esofagotraheale). La un număr considerabil de pacienți, PEG a fost aplicat înainte sau după stentare pentru a preveni malnutriția. Numărul acestor PEG-uri a fost plasat independent de plasarea stentului și, prin urmare, nu au fost luate în considerare ca reintervenții pentru complicațiile asociate stentului.

Materiale și metode 37 o valoare P în două etape cu un nivel de semnificație de