Componente XXL în proteze pentru membrele inferioare - cerințe și nevoi pentru purtătorii de proteze supraponderali

Planificarea unei "proteze XXL"

Sfaturi și educație

Atunci când consiliați proteze pentru utilizatorii supraponderali sau chiar obezi, este deosebit de important să definiți cu precizie posibilitățile și limitele și să le arătați viitorilor utilizatori. Sfaturile experților au mai mult sens pentru toți cei implicați decât promisiunile care nu pot fi ținute după aceea. Selecția componentelor este limitată în grija utilizatorilor supraponderali. Aceste limite se bazează adesea pe utilizatorul însuși, pe mediul familial, pe opțiunile de tratament medical și în cele din urmă pe opțiunile de selecție pentru componentele protetice.

Cu toate acestea, având în vedere limitele personale, fizice, medicale și tehnice, obiectivul real nu trebuie pierdut din vedere: Din perspectiva tehnicianului ortopedic, aceasta redobândește mobilitatea utilizatorului.

În 2013, 62% dintre bărbați și 43% dintre femei din Germania erau supraponderali 1. Aceste cote pot fi utilizate inițial și pentru purtătorii de proteze din Germania. Cota pentru purtătorii de proteze care sunt supraponderali este probabil semnificativ mai mare, totuși, deoarece cauzele amputării pot fi adesea urmărite înapoi la boli vasculare precum diabetul, ocluziile arteriale și obezitatea. Tabelul 1 arată că, conform indicelui de masă corporală, persoanele cu o înălțime exemplară de 1,89 m și 95 kg și peste sunt considerate supraponderale. Obezitatea este - cu aceeași înălțime - de la 107 kg greutate corporală. O persoană cu o înălțime de 1,89 m și o greutate corporală de 107 kg nu lasă impresia unui pacient XXL, deși deja vorbim despre obezitate cu el. Cu toate acestea, cu o astfel de greutate corporală, aproape toate opțiunile sunt încă disponibile la selectarea componentelor. Pacienții cu obezitate nu numai că trebuie să facă față excesului lor de greutate, ci adesea și cu efectele limitative ale simptomelor însoțitoare, cum ar fi insuficiența cardiacă, inactivitatea sau osteoartrita, care pot îngreuna semnificativ adaptarea protezei și reabilitarea cu succes 2 .

O modalitate adecvată de a determina nevoile și motivația amputatului piciorului este de a le oferi posibilitatea montării de test și testării diferitelor componente funcționale. Având în vedere condițiile dificile pentru îngrijirea protetică a pacienților obezi, este deosebit de important să se mențină un contact strâns cu disciplinele care însoțesc procesul de reabilitare. În cazul unei proteze intermediare, potențialul utilizatorului poate fi iluminat din mai multe părți. Pentru școala de mers pe jos și antrenamentul protetic, este esențial să lucrați cu fizioterapeuții și terapeuții ocupaționali instruiți. În astfel de cazuri, munca în echipă include din ce în ce mai mult familia, medicul, terapeutul, personalul medical și plătitorii. Pacientul nu stă singur și simte în același timp marea provocare de a recâștiga mobilitatea. Tehnicianul ortoped, pe de altă parte, devine conștient de faptul că problema mobilității nu depinde în niciun caz exclusiv de proteză 3 4 .

Gradul de mobilitate și sarcini parțiale

Ca și în cazul tuturor restaurărilor protetice, selectarea componentelor este determinată de diferitele aspecte ale greutății corporale și ale mobilității. Cu toate acestea, prima întrebare care trebuie pusă este ce grad de mobilitate poate fi asumat pentru pacienții obezi. Un amputat al piciorului cu greutate excesivă în interior nu va face de obicei salturi mari cu proteza și nici nu va iniția modificări semnificative ale vitezei de mers. Grupul de pacienți care se concentrează aici este mai probabil să fie persoanele cu gradul de mobilitate 1 („umblători interiori”) și 2 („umblători în aer liber restricționați”), adică cu stres scăzut și dinamism mai mic în tiparul mersului.

Ciclul mersului în obezitate

Chiar și la pacienții cu obezitate neamputată, ciclul mersului este afectat cu diviziunea cunoscută în 8 faze (Fig. 1). O amputare a piciorului crește acest efect, în principal deoarece pacientul este expus la amputare înainte și după B. prin perioade lungi de timp - mobilitatea și activitatea lui își pierd din ce în ce mai mult. Cu toate acestea, aici trebuie făcută o distincție în ceea ce privește supraponderalitatea reală și forma corpului: cu cât circumferința ambelor coapse este mai mare, de exemplu, cu atât va fi mai dificil să se realizeze un model de mers fiziologic care să fie în conformitate cu axa de la lovirea călcâiului până la desprinderea degetelor. Cu cât persoana în cauză se mișcă mai lent, cu atât este mai mare greutatea corporală și circumferința corpului și a piciorului, cu atât fazele mersului se vor concentra mai mult pe faza poziției medii. Mersul va fi mai degrabă o „trudging” și mai puțin o rulare cu dinamică progresivă înainte. În astfel de cazuri, fazele fiziologice ale pasului sunt împărțite în aproximativ 60% în faza de poziție și 40% în faza de oscilație. La pacienții cu obezitate severă, procentul fazei de poziție crește în dezavantajul fazei de swing.

Componentele de pe piață sunt de obicei proiectate și testate pentru ciclul normal de mers. Acest lucru ar putea fi un indiciu că componentele care trebuie utilizate pentru pacienții cu obezitate sunt mult mai puțin contestate în ceea ce privește încărcătura lor decât în ​​ciclul normal al mersului, deoarece sunt mișcate mai puțin. În ceea ce privește mobilitatea, cu siguranță va trebui să rămânem în gama de mobilitate clasele 1 și 2 atunci când selectăm componentele. Cu toate acestea, trebuie verificat dacă aprobarea producătorului pentru greutatea maximă a utilizatorului este încă acordată.

Domeniul de aplicare al serviciilor și factorul de cost crescut

Tehnica soclului

După aceste considerații preliminare generale, care influențează selecția componentei, tehnica soclului este centrul principal al restaurării protetice cu o „proteză XXL”. Cerințele esențiale pentru tehnologia soclului în „cazul normal”, adică pentru amputatele piciorului care nu sunt supraponderale, sunt: ​​Înălțimea amputării, raporturile reziduale ale membrelor și caracteristicile clinice, cum ar fi gama de mișcare și dezvoltarea puterii, determină funcționalitatea așteptată a restaurării. Cea mai lungă tulpină posibilă înseamnă o distribuție mai bună a presiunii și o manetă lungă pentru un control bun al protezei. Acest lucru este valabil în egală măsură cu tulpini transfemurale și transtibiale. Condiția prealabilă ideală pentru restabilirea unui membru rezidual cu un arbore adecvat este dată dacă este un membru rezidual lung până la mediu-lung, cu o bună acoperire a țesuturilor moi și o stare musculară bună. Butucul ar trebui să fie rezistent și să nu aibă contracturi sau cicatrici. O circulație bună este o cerință de bază, iar aptitudinea generală a purtătorului de proteză asigură faptul că aceste cerințe nu se schimbă constant.

Dar nu numai starea membrului rezidual este un aspect important, mobilitatea generală a membrului rezidual și a întregului corp este la fel de importantă. În multe cazuri, este limitată de contracturi sau de excesele excesive ale țesuturilor moi.

În multe cazuri, o căptușeală din silicon este recomandată pentru refacerea cioturilor, pentru a stabiliza țesuturile moi și pentru a conține eventualele depășiri ale țesuturilor moi. Acordați atenție tehnicii de strângere și tehnicii căptușelii. Nu este întotdeauna posibil să puneți și să scoateți căptușeala independent. Cu căptușeala din silicon este posibilă preluarea forțelor de forfecare de pe piele - mai ales atunci când butucul poate fi ușor tensionat doar în mufă de mușchi.

Selectarea componentelor

Practic, selecția componentelor este, de asemenea, diversă pentru pacienții cu XXL: pe piața europeană puteți găsi cu siguranță componente care sunt aprobate de producător pentru o greutate corporală de până la 225 kg. Oferta include, de asemenea, concepte generale (de exemplu, „Heavy Duty Line” de la Otto Bock sau Stripeseder 5) pentru gradul de mobilitate 1 pentru amputarea transtibială. Cu niveluri de mobilitate mai ridicate, pacienții cu niveluri de amputare transtibială pot fi, de asemenea, îngrijiți până la 227 kg (de exemplu, „Vari-Flex Modular” de la Össur). În zona inferioară a picioarelor, sunt disponibile părți structurale adecvate și componente ale piciorului pentru pacienții cu o greutate corporală mare. În zona transfemorală, pe de altă parte, informațiile producătorului scad puțin: greutatea corporală maximă aici este de 166 kg (de ex. „Mauch Knee Plus” de la Össur) și 150 kg pentru articulațiile electronice ale genunchiului (de exemplu „Genium” de la Otto Bock) ) sau chiar la 165 kg (de ex. „Power Knee” de la Össur).

Cerințe pentru componentele piciorului

Utilizarea articulațiilor gleznei multiaxiale sau a picioarelor protetice cu rigiditate torsională insuficientă nu poate fi neapărat recomandată în îngrijirea pacienților cu XXL. Greutatea pe construcția articulației mecanice este prea mare. În plus, acești pacienți prezintă adesea o percepție proprioceptivă redusă datorită transmiterii întârziate a forței cauzată de țesutul moale, ceea ce face ca utilizarea picioarelor cu un grad fix de deformare să pară mai sensibilă.

O împărțire a arcului de carbon în zona antepiciorului pentru a permite mai multă supinație și pronație ar trebui întotdeauna verificată, ținând seama de condițiile locale și de greutatea mare. Pe teren neuniform, arcul împărțit pentru antepicioare permite mai multă suprafață de contact cu solul, chiar și atunci când este poziționat într-un unghi, ceea ce contribuie, de asemenea, la o siguranță mai mare. Dinamica și progresia în timpul alergării ar trebui să fie influențate pozitiv de un călcâi destul de ferm pe piciorul protetic, dar un călcâi ferm se corelează întotdeauna cu un confort mai mic de mers și cu sarcini de impact mai mari pe articulațiile mari care sunt încă prezente. Biomecanic, o lovitură mai dură a călcâiului creează un moment de flexiune asupra articulației genunchiului și crește progresia tibială, astfel încât utilizatorul să experimenteze o inițiere mai rapidă a fazei de rulare.

Picioarele cu articulație hidraulică a gleznei pot juca, de asemenea, un rol important în furnizarea de proteze XXL. Hidraulica poate fi reglată în flexie și dorsiflexie plantară în funcție de greutatea corporală și gradul de mobilitate. Pentru opțiunea de returnare a energiei este recomandat un picior cu sistem hidraulic și un arc de carbon. La sfârșitul posibilității de mișcare a articulației gleznei în direcția dorsiflexiei, adică atunci când dorsiflexia se oprește, arcul are o pretenție. Acest lucru se face prin deplasarea în continuare a centrului de greutate al corpului în fața punctului de sprijin al articulației gleznei. Arcul este încărcat cu energie care poate fi utilizată pentru a iniția faza de oscilație. Datorită funcției hidraulice, poziția piciorului dorsiflexat este menținută din faza de poziție terminală, ceea ce înseamnă că utilizatorul are mai multă gardă la sol în faza de oscilație. În gleznă, un astfel de picior arată o mișcare suficientă și controlabilă în direcția A - P și nici o mișcare în direcția M - L.

În general, trebuie precizat că schemele de clasificare a mobilității din informațiile producătorului nu se aplică întotdeauna. Tabelele de selecție pentru componente oferă întotdeauna un amestec de greutate corporală, dimensiunea piciorului și gradul de mobilitate. Decizia în favoarea unei componente pentru utilizatorii XXL grei se bazează mult mai mult pe aspectul greutății corporale decât pe dimensiunea piciorului și mobilitate.

Cerințe pentru componentele genunchiului

În primul rând, trebuie luate în considerare cerințele de siguranță sporite ale utilizatorului: cu cât este mai mare greutatea corporală și cu cât este mai mare dimensiunea corpului, cu atât sunt mai mari cerințele de siguranță. Pacienții au un sentiment de echilibru redus și sunt mai puțin capabili să prindă mișcarea articulației genunchiului din cauza conștientizării de sine reduse.

În cazul utilizatorilor supraponderali sau grei, căderile și accidentele pot avea consecințe grave. Astfel, se poate vorbi despre necesitatea fiabilității „oarbe” în ceea ce privește siguranța articulației genunchiului.

Siguranța articulației genunchiului poate fi obținută prin diferite componente: blocare, structură a axelor policentrice, relocarea punctului de pivotare a genunchiului, hidraulică și amortizarea fazei de poziție. Componentele electronice pentru genunchi oferă avantajul că pot fi echipate cu un control al poziției și al fazei de oscilare. Nu numai faza de poziție trebuie să ofere siguranță prin opțiunile de amortizare ale hidraulicii - faza de oscilare trebuie, de asemenea, controlată prin reducerea amortizării la minimum sau să reacționeze autoadaptativ la schimbările de viteză de mers și panta solului. Adaptorul pentru genunchi reacționează la faza de poziție și la faza de oscilare a utilizatorului în funcție de tiparul de mers. Protecția suplimentară de declanșare este, de asemenea, integrată în componentele moderne pentru genunchi controlate de microprocesor. Dacă faza de oscilație nu poate fi finalizată din cauza influențelor externe, de exemplu o margine ridicată a covorului, amortizarea flexiei este reactivată în articulația genunchiului. În cazul flexiei genunchiului care se generează foarte rapid, amortizarea flexiei se închide chiar complet pentru a evita o posibilă cădere.

Pentru utilizator, acest lucru înseamnă că piciorul protetic este gata din nou în fața corpului pentru pasul următor când călcâiul lovește și faza de poziție poate fi inițiată din nou cu amortizarea fazei de poziție obișnuite la preluarea greutății.

Pacientul XXL poate beneficia într-o măsură deosebit de mare de articulațiile genunchiului controlate de microprocesor - există doar problema greutății corporale admise pentru componenta genunchiului corespunzătoare.

Aprobări speciale

Aprobări speciale pentru restaurările protezelor în afara sistemelor de mobilitate ale producătorilor sunt de obicei posibile și pot fi solicitate de la producătorii componentelor. Pentru aceasta sunt de obicei necesare următoarele informații:

• Vârstă
• Greutate
• loc de munca
• Activități de agrement
• Gradul de mobilitate
• Marimea corpului
• Dimensiunea piciorului
• sarcini suplimentare care trebuie suportate
• distanta zilnica de mers pe jos

Dacă producătorul specifică condiții speciale suplimentare pentru eliberarea componentei necesare pe baza acestor informații, aceste condiții trebuie respectate. De exemplu, este posibil să existe o nevoie crescută de intervale de service din cauza cerințelor crescute de componente. Această decizie depinde întotdeauna de cazul individual și este responsabilitatea exclusivă a producătorului.

Scop: reabilitare

Redobândirea mobilității nu înseamnă încă reabilitarea completă a pacientului, dar este un prim pas și, de obicei, este foarte motivant pentru persoana în cauză. Proteza este urmată de fizioterapie și terapie ocupațională, care necesită multă perseverență și tenacitate. În vederea posibilelor comorbidități, terapeuții se confruntă cu sarcina de a decide cât de mult se pot aștepta de la pacientul obez. Proteza corectă este în esență doar poarta către reabilitare - lucrarea reală pentru utilizator începe doar atunci. Tehnicianul ortoped se confruntă cu sarcina de a se confrunta cu mai multe reajustări și ajustări ale staticii protezei în timpul măsurii de reabilitare. Modificările volumului rezidual al membrelor și ale comportamentului la mers sunt foarte probabile, iar tehnicianul ortoped trebuie să reacționeze la acest lucru pentru a nu încetini fluxul lin al reabilitării.

Concluzie

Pacienții XXL au de obicei o nevoie crescută de securitate, mobilitate redusă, o rază de acțiune redusă și bolile însoțitoare menționate mai sus. Obezitatea nu este de puține ori rezultatul unei neglijențe generale față de propria sănătate. Nu este întotdeauna cazul, dar în multe cazuri obezitatea și/sau diabetul apar tocmai din acest motiv. Persoana afectată este blocată într-un cerc vicios, deoarece amputarea înseamnă că are și mai puțină mișcare, de care are nevoie urgentă în cazul obezității 6

Tehnologia ortopedică nu poate folosi resurse nelimitate atunci când vine vorba de selectarea componentelor, dar există o gamă bună pentru utilizatori de până la aproximativ 150 kg. Tratamentele care depășesc acest lucru sunt foarte rare și de obicei nu sunt accesibile, deoarece circumstanțele însoțitoare ale supraponderabilității după o amputare majoră sunt prea severe.

Lucrare evaluată de colegi

---