Considerații diagnostice diferențiale pentru clarificarea anemiei - ZFA online
Definiția anemia
Clasificarea anemiei
Anemiile pot fi clasificate în funcție de diferite criterii (Tabelul 1). Din punct de vedere medical de laborator, o clasificare în funcție de MCV, MCH și numărul de reticulocite pare să ofere cea mai rapidă orientare. Trebuie subliniat faptul că fiecare descoperire de laborator este doar un instantaneu, dar procesul bolii este întotdeauna dinamic. De exemplu, anemia normocitică, normocromă se poate dezvolta în anemie microcitară sau macrocitară, în funcție de cauza care stă la baza acesteia. De asemenea, pot exista multiple cauze pentru dezvoltarea anemiei.
Anemie microcitică, hipocromă
Anemia microcitică, hipocromă se poate dezvolta în contextul deficitului de fier, în cursul bolilor cronice (anemie a bolii cronice = DCA), în contextul anomaliilor hemoglobinei sau ca anemie sideroblastică.
La nivel global, fiecare al doilea pacient cu anemie suferă de deficit de fier. În țările industrializate occidentale, această situație trebuie privită într-un mod mai diferențiat. Frecvența anumitor forme de anemie depinde de vârstă, sex, boli subiacente și origine. În contextul anemiei microcitice, anemia cu deficit de fier este cu siguranță cea mai frecventă, indiferent de vârstă sau sex. Cu toate acestea, cauza deficitului de fier în copilărie și adolescență este în primul rând un deficit nutrițional, în timp ce la femeile aflate la vârsta fertilă este responsabilă pierderea de sânge prin menstruație. Și la bărbați pierderea de sânge este în majoritatea cazurilor cauza deficitului de fier. Cu toate acestea, acest lucru este adesea cauzat de boli ale tractului gastro-intestinal.
Pentru a distinge anemia cu deficit de fier de anemia în bolile cronice, se utilizează algoritmi. Cel mai frecvent algoritm utilizat constă în determinarea saturației transferrinei (TSAT) și a feritinei. Un TSAT 20% și/sau o feritină 30 µg/l sunt considerate deficit de fier. Un TSAT de 20% și o feritină de 30-100 µg/l pot apărea atât în deficit de fier, cât și în anemie, în contextul bolilor cronice. Un TSAT de 20% cu o feritină de 100 µg/l sugerează mai degrabă anemie în contextul bolilor cronice [5]. Datorită includerii TSAT, acest algoritm nu are limitări de neglijat, deoarece determinarea fierului necesară pentru calcularea TSAT este influențată atât de deficiența de fier, cât și de reacțiile inflamatorii, este puternic dependentă de aportul de alimente și are fluctuații zilnice de peste 100%. poate sa.
Diagrama de diagnostic ar trebui privită ca o alternativă la acest algoritm. În acest scop, valorile hemoglobinei reticulocite (CHr) sunt reprezentate grafic pe axa y, coeficientul receptorului de transferină solubil și logaritmul feritinei (sTfR/logFerritin) pe axa x. Scalarea axei depinde de nivelul valorii CRP [6, 7]. Avantajul acestui algoritm este că ia în considerare conținutul de hemoglobină al reticulocitelor. Acest parametru reacționează la o deficiență funcțională de fier (sau la o substituție cu succes a fierului) în 48-72 de ore. Prin urmare, o modificare a homeostaziei de fier poate fi rapid evaluată. În plus, faza acută este luată în considerare prin includerea valorii CRP.
Un parametru care a fost discutat recent ca un nou biomarker pentru diagnosticul diferențial al anemiei este hepcidina [8, 9]. Această proteină controlează transportul fierului în plasma sanguină prin legarea de feroportina proteinei transportului fierului. Rămâne de văzut cât de importanți vor fi acești parametri în viitor. Cu toate acestea, atunci când faceți o evaluare, trebuie avut în vedere faptul că hepcidina, ca și alți biomarkeri ai homeostaziei fierului, este influențată nu numai de starea de fier a persoanei, ci și de faza acută.
Pe lângă deficiența de fier și inflamația cronică, hemoglobinopatiile reprezintă a doua sau a treia cauză cea mai frecventă de anemie microcitară în unele zone. Talasemia este cel mai frecvent tip de hemoglobinopatie. Celulele țintă care apar în talasemie pot fi găsite și în anemia cu deficit de fier.
O anomalie a Hb nu trebuie să fie observată prin dezvoltarea unei modificări microcitice a numărului de sânge roșu, dar poate duce la anemie hemolitică ușoară până la moderată, de exemplu în prezența unei boli homozigote HbC, sau poate fi observată numai prin interferență în determinarea HbA1c, dar nu altfel au relevanță clinică.
Anemia sideroblastică, a patra posibilitate a anemiei microcitice, este rară și eterogenă în cauza sa. Anemiile sideroblastice au în comun prezența sideroblastelor în măduva osoasă și afectează sinteza hemului. Pe lângă formele congenitale, anemia sideroblastică se poate dezvolta în contextul mielodisplaziei, prin efectele medicamentelor (cloramfenicol) și ale toxinelor (etanol, plumb, intoxicație cu zinc) sau ca parte a malnutriției (piridoxină, deficit de cupru).
Anemie normocitică, normocromă
În cazul anemiilor normocromice, normocitare, determinarea numărului de reticulocite permite o repartizare rapidă fie grupului de anemii hiperregenerative, care includ anemie hemolitică, anemie sângeratoare și anemii carențiale tratate anterior, fie grupului de anemii hiporegenerative, căruia îi aparține anemia aplastică. dar poate apărea și în contextul bolilor cronice și al abuzului de alcool. Mai ales la persoanele în vârstă, anemia este cea mai frecventă formă de anemie în contextul bolilor cronice [10]. Ca și în cazul tuturor anemiilor, o hemogramă diferențială face parte din diagnosticul de rutină atunci când se lucrează la anemie normocitică și normocromă. În plus, ar trebui determinați în special parametrii hemolizei. Acestea includ lactatul dehidrogenază (LDH), bilirubina indirectă și haptoglobina. Datorită metodei problematice, hemoglobina liberă a dispărut mai degrabă din programul de rutină. În plus, biomarkerul haptoglobinei este un parametru sensibil și specific pentru diagnosticarea anemiei hemolitice, care se caracterizează și printr-un timp de reacție foarte rapid.
În special în cazul anemiei hemolitice, hemograma microscopică poate furniza informații importante cu privire la etiologia anemiei datorită prezenței unei morfologii eritrocitare modificate. În anemia hemolitică mediată imun, se pot găsi sferocite. Această modificare morfologică a eritrocitelor poate fi întâlnită și în anemia hemolitică congenitală cauzată de defecte de membrană (sferocitoză ereditară). În anemia hemolitică cauzată de microangiopatii, distrugerea mecanică a eritrocitelor duce la apariția schistocitelor sau fragmentocitelor. Anemia hemolitică dobândită poate apărea și în infecții (malarie, babezioză, infecție cu Clostridium). Formele congenitale ale anemiei hemolitice includ, pe lângă sferocitoza ereditară deja menționată, defecte enzimatice (deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază) sau hemoglobinopatii (anemie falciformă, HbC).
Parametrii de laborator care, pe lângă hemograma microscopică, fac parte din clarificarea anemiei hemolitice sunt testul direct Coombs (diagnostic pentru hemoliza mediată imun) și, dacă schistocitele sunt prezente în hemograma microscopică, determinarea parametrilor de coagulare (PZ și APTT), precum și a parametrilor hepatici și renali pentru a clarifica cauza anemiei hemolitice microangiopatice.
În cazul anemiei hiperregenerative, normocromice, normocitice fără semne de hemoliză, ar trebui luată în considerare anemia hemoragică. Așa-numita determinare a hemocultului servește adesea ca primul test de screening pentru această întrebare. La interpretarea rezultatelor, trebuie luat în considerare faptul că alimentele care conțin peroxidază, cum ar fi hreanul, ridichea sau roșiile, precum și alimentele care conțin mioglobină/hemoglobină, pot duce la rezultate fals pozitive. În plus, dacă există doar o cantitate mică de sânge în scaun, rezultatul poate fi fals negativ (rata rezultatelor fals negative este de aproximativ 40%).
Anemie macrocitară
Cea mai cunoscută anemie macrocitară este anemia pernicioasă, o formă de anemie cauzată de un deficit de vitamina B12, care se caracterizează cauzal prin gastrită autoimună (gastrită tip A) și anticorpi împotriva factorului intrinsec. Un deficit de vitamina B12 poate fi cauzat și de dietă (vegani) sau, adesea la persoanele în vârstă, de gastrita atrofică combinată cu aclorhidria. Infecția cu Helicobacter pylori poate fi adesea găsită în aceste cazuri ale ceea ce este cunoscut sub numele de sindrom de malabsorbție a alimentelor. În plus, bolile intestinului subțire, defectele genetice sau medicamentele (de exemplu, terapia lungă cu inhibitori ai pompei de protoni) pot duce la scăderea nivelului de vitamina B12.
În plus față de determinarea nivelului de vitamina B12 și acid folic, anticorpii împotriva factorului intrinsec și a celulelor parentale ar trebui să fie determinați atunci când se investighează anemia macrocitară. Aceste investigații au înlocuit în mare măsură testul Schilling. În cazul anemiei pernicioase, un rezultat pozitiv pentru anticorpi împotriva factorului intrinsec poate fi găsit în 40-60%. Anticorpii cu celule parietale sunt pozitivi în 90%. Este de remarcat faptul că semnele pozitive ale hemolizei (haptoglobină redusă, LDH extrem de ridicat) pot fi găsite în anemia pernicioasă, deoarece deficitul de vitamina B12 duce la eritropoieză ineficientă.
Ultimul punct care trebuie menționat este anemia în contextul abuzului cronic de alcool. Acest lucru poate duce atât la anemie normocromă, normocitară, cât și la anemie macrocitară. Cauzele modificărilor numărului de sânge în abuzul cronic de alcool sunt multiple și variază de la afectarea toxică a eritropoiezei prin etanol, malnutriție, care poate duce la vitamina B12, acid folic și/sau deficit de fier, până la sângerări în prezența varicelor esofagiene. În funcție de eterogenitatea cauzelor, morfologia eritrocitelor poate fi modificată.
Evaluarea preoperatorie orientată spre pacient și tratamentul anemiei
Ca parte a conceptului PBM, pacientul nu numai că ar trebui să beneficieze de clarificarea anemiei, ci ar trebui să fie scutit și de transfuzii de sânge inutile. Anemia preoperatorie influențează în mod clar rata transfuziei perioperatorii. Pacienții cu o valoare limită de Hb au nevoie de mult mai mult sânge.
Cu toate acestea, multe dintre avantajele presupuse ale administrării de produse sanguine alogene sunt acum puse la îndoială și posibilele pericole și riscuri reziduale ar fi putut fi subestimate. Conceptul PBM nu ar trebui să își găsească drumul doar în spitale. Îngrijirea ulterioară a anemiei postoperatorii de către medicii generaliști din cabinetul privat ar trebui, de asemenea, să fie integrată ca element de bază pentru a se asigura că pacienții primesc tratament hemoterapeutic adecvat și sigur pe termen lung.
Observație finală
Pe cât de simplu apare diagnosticul de anemie, diagnosticul diferențial este dificil. O schemă de prezentare generală pentru diagnosticul de etapă al anemiei pe baza parametrilor de laborator este propusă în Figura 1. În plus față de o boală sau un deficit de bază, pot exista mai multe cauze ale anemiei în același timp. Prin urmare, acest articol oferă doar o prezentare generală a considerațiilor esențiale de diagnostic diferențial. Pentru informații mai detaliate în acest context, trebuie să se facă trimitere la literatura specială specializată.
Conflicte de interes: Nimic specificat.
Prof. univ. Prim. Dr. Gabriele Baumann, MSc, MBA
Institutul pentru Diagnosticul Laboratorului Medical și Chimic
1. Anemii nutriționale. Raportul unui grup științific al OMS. Raportul tehnic al Organizației Mondiale a Sănătății nr. 405, Geneva 1968
2. Leers MP, Keuren JF, Oosterhuis WP. Valoarea complotului Thomas în procesul de diagnosticare a pacienților anemici îndrumați de medicii generaliști. Int J Lab Hematol 2010; 32: 572-81
3. Hare GM, Baker JE, Pavenski K. Evaluarea și tratamentul anemiei preoperatorii: dezvoltare profesională continuă. Can J Anaesth 2011; 58: 569-81
4. Goodnough LT, Nemeth E, Ganz T. Detectarea, evaluarea și gestionarea eritropoiezei cu restricție de fier. Blood 2010; 116: 4754-61
5. Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P, și colab. Detectarea, evaluarea și gestionarea anemiei preoperatorii la pacientul chirurgical ortopedic electiv: linii directoare NATA. Br J Anaesth 2011; 106: 13-22
6. Thomas L, Thomas C, Heimpel H. Noi parametri pentru diagnosticul stărilor de deficit de fier: hemoglobina reticulocitară și receptorul transferin solubil. Dtsch Arztebl 2005; 102: 580-586
7. Thomas C, Kirschbaum A, Boehm D, Thomas L. Diagrama de diagnostic: un concept pentru identificarea diferitelor stări de deficit de fier și monitorizarea răspunsului la terapia cu epoetină. Med Oncol 2006; 23: 23-36
8. D’Angelo G. Rolul hepcidinei în fiziopatologia și diagnosticul anemiei. Blood Res 2013; 48: 10-5
9. Zaritsky J, Young B, Wang HJ și colab. Hepcidina - un potențial biomarker nou pentru starea fierului în bolile cronice de rinichi. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1051-6
10. Beghe C, Wilson A, Ershler WB. Prevalența și rezultatele anemiei în geriatrie: o revizuire sistematică a literaturii. Pe J Med 2004; 116: 3-10
11. Gombotz H, Hofmann A, Rehak P, Kurz J. Managementul sângelui pacientului (Partea 1) - Concept individual de tratament și evitarea anemiei, pierderilor de sânge și transfuziilor de sânge. Anästhesiol Intensivmed Schmerzther 2011; 46: 396-401
12. Enko D, Wallner F, von-Goedecke A, Hirschmugl C, Auersperg V, Halwachs-Baumann G. Impactul unui management ghidat algoritmic al anemiei preoperatorii la nivelul hemoglobinei perioperatorii și transfuziei pacienților cu chirurgie ortopedică majoră. Anemia 2013; dx.doi.org/10.1155/2013/641876
13. Johnson-Wimbley TD, Graham DY. Diagnosticul și gestionarea anemiei cu deficit de fier în secolul XXI. Therap Adv Gastroenterol 2011; 4: 177-84
tabelul 1 Clasificarea anemiei în funcție de diferite criterii
masa 2 Modificări ale parametrilor de laborator ca parte a diferitelor etape ale deficitului de fier
ilustrația 1 Diagnosticul de etapă bazat pe parametrii de laborator, care trebuie să rămână în mod natural incomplet din cauza complexității materiei (AEC = anemie în bolile cu evoluție cronică, SMD = sindrom mielodisplazic).
Institutul pentru Diagnosticul Laboratorului Medical și Chimic, Spitalul Steyr, Austria
Articol revizuit de colegi trimis: 14.08.2013, acceptat: 20.09.2013