Consilierea nutrițională Beneficii terapeutice și promovarea sănătății

Bosy-Westphal, Anja; Müller, Manfred J .; Hauner, Hans

Sfaturi nutriționale ambulatorii sunt necesare din punct de vedere medical.

În urmă cu aproximativ 15 ani, Curtea Socială Federală a confirmat procesul unui asistent de dietă care desfășoară activități independente (Az: B 6 KA 26/99 R din 28 iunie 2000), care se vedea împiedicată în exercitarea libertății sale profesionale, deoarece terapia dietetică nu era inclusă în ghidurile privind produsele terapeutice (secțiunea 92)., Paragraful 1 nr. 6 SGB V) este listat. De atunci, Comitetului mixt federal (G-BA) i sa cerut să decidă pentru ce indicații există un beneficiu terapeutic al terapiei nutriționale și care pot fi astfel incluse ca remediu în catalogul beneficiilor asigurării legale de sănătate.

Rezultatul acestui proces de evaluare este acum disponibil după aproximativ 15 ani. În rezoluția sa din 22 ianuarie 2015, G-BA nu vede nicio dovadă a beneficiului sfaturilor nutriționale numai cu privire la obiectivele relevante pentru pacienți în obezitate, diabet de tip 2, hipercolesterolemie/hiperlipidemie, hipertensiune arterială, insuficiență renală, boli oncologice, osteoporoză, apnee în somn, psihoză și insuficiență cardiacă cronică. Prin urmare, nu există nicio nevoie medicală de sfaturi nutriționale ambulatorii pentru indicațiile indicate. Acest lucru are consecințe de anvergură atât pentru pacienții afectați, cât și pentru furnizorii calificați de terapie nutrițională ambulatorie.

Rezultatul evaluării G-BA pare absurd, deoarece principalele indicații în cauză sunt - recunoscute la nivel internațional și incontestabil din punct de vedere științific - ca așa-numitele boli dependente de dietă sau legate de dietă. Deși importanța nutriției în medicina preventivă a fost dovedită în mod convingător prin studii de cohorte mari, beneficiul terapiei nutriționale în ceea ce privește obiectivele relevante pentru pacient nu a fost încă confirmat suficient de studiile de intervenție. Cu toate acestea, IQWiG aparent nu se îndoiește că un stil de viață sănătos promovează sănătatea și, prin urmare, are un beneficiu terapeutic chiar și pentru cei care sunt deja bolnavi. Site-ul web IQWiG oferă recomandări pentru reducerea consumului de sare de masă în hipertensiune (1). Ca o consecință a lipsei de dovezi științifice, IQWiG solicită studii mai reprezentative cu privire la terapiile non-medicamentoase: ceea ce a fost mult timp standardul pentru cercetarea medicamentelor ar trebui să devină în sfârșit o chestiune firească și pentru metodele non-medicamentoase.

Grantul nu este suficient

Spre deosebire de cercetarea medicamentelor, totuși, nu există o industrie farmaceutică puternică în cercetarea nutrițională care să permită finanțarea acestor studii. Instituțiile publice de finanțare a cercetării nu au finanțat până acum astfel de studii sau nu sunt capabile din punct de vedere financiar să facă acest lucru, mai ales că sunt necesare un număr mare de cazuri și perioade foarte lungi de examinare pentru a atinge obiectivele relevante pentru pacient (de exemplu, mortalitatea prin atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale în loc să scadă tensiunea arterială).

Lipsa recunoașterii sfaturilor nutriționale ambulatorii ca remediu împiedică prescrierea fundamentală a acestora pentru indicații recunoscute. Astăzi, subvenția pentru terapia nutrițională acoperă adesea doar o parte din costurile suportate și, din punctul de vedere al terapeuților nutriționali consacrați, nu depinde doar de indicație, ci și de compania de asigurări de sănătate și chiar variază de la o regiune la alta.

Înapoi în Germania

Terapia nutrițională pentru boli este o componentă importantă a strategiilor de terapie de astăzi, care se reflectă și în multe orientări. Având în vedere schimbarea emergentă a spectrului de boli al populației, terapia nutrițională câștigă chiar mai multă importanță, deoarece, de exemplu, alergiile alimentare sau malnutriția sunt în creștere la vârstnici. Într-o comparație internațională, Germania are în mod clar o serie de recuperări în acest domeniu.

Pentru evaluarea terapiei nutriționale pentru obezitate la vârsta adultă și la copii și adolescenți, G-BA a reușit să identifice un singur studiu adecvat doar cu un număr mic de cazuri și incluzând pacienți supraponderali. În ceea ce privește terapia nutrițională a hipertensiunii arteriale, s-au putut găsi doar opt studii adecvate, dintre care șase erau deja mai vechi de 20 de ani. Ar fi putut G-BA să ajungă la o concluzie diferită, având în vedere această situație de studiu inadecvată și cerința justificată a dovezii probelor? Medicina bazată pe dovezi este utilizarea conștiincioasă, explicită și rezonabilă a celor mai bune dovezi științifice externe disponibile în prezent în luarea deciziilor privind îngrijirea medicală a pacienților individuali (3). Practica medicinei bazate pe dovezi înseamnă integrarea experienței medicale individuale cu cele mai bune dovezi externe disponibile din cercetarea sistematică (3). Prin urmare, această procedură include în mod expres includerea rezultatelor empirice ale terapiei și a opiniei experților bazate pe acestea, deoarece acestea sunt luate în considerare și în orientările societăților specializate în absența unor dovezi de calitate superioară.

Pot fi solicitate cu ușurință studii de intervenție prospective, randomizate, controlate cu placebo, cu obiective clinice dure care nu pot fi reproșate. Dar avem nevoie de asemenea dovezi pentru indicații clasice în gastroenterologie (de exemplu, pentru a dovedi beneficiul unei diete fără gluten în boala celiacă sau pentru a dovedi eficacitatea sfaturilor dietetice în sindromul intestinului scurt, pancreatită, constipație, sindrom de dumping după rezecție gastrică sau ciroză hepatică), dacă există unul Există numeroase linii directoare naționale și internaționale? Chiar și cu multe farmacoterapii, „dovezile” necesare aici sunt departe de a fi disponibile. Există un consens la nivel mondial conform căruia sfaturile nutriționale sunt una dintre primele măsuri terapeutice după diagnosticul diabetului de tip 2 (4). Ghidul național de îngrijire pentru diabetul de tip 2 prevede, de asemenea, o schimbare a dietei și a terapiei de efort ca măsuri terapeutice primare pentru diabetul de tip 2 (5). Recomandările pentru terapia nutrițională pentru diabetul zaharat, care sunt predominant evaluate cu nivelul de evidență A, formează, de asemenea, baza terapiei pentru diabetul gestațional. Modificarea stilului de viață cu sfaturi nutriționale este terapia de primă alegere pentru diabetul gestațional (6).

Conform actualului ghid S3, pacienților cu obezitate ar trebui să li se ofere sfaturi nutriționale și să primească recomandări dietetice individualizate, adaptate obiectivelor terapiei și profilului de risc. Conform ghidului, consilierea nutrițională (consiliere individuală sau în grup) face parte dintr-o terapie multimodală care include nutriția, exercițiul și terapia comportamentală ca componente (7). În funcție de situația individuală, aceste componente trebuie utilizate individual sau în combinație (8).

În justificarea sa, G-BA scrie că, din motive metodologice, evaluarea beneficiilor necesare a fost posibilă doar pentru sfaturi nutriționale, ca măsură individuală. Cu toate acestea, terapia multimodală este indispensabilă în tratamentul obezității și a diabetului de tip 2, de exemplu, și este, prin urmare, cerută de orientări. Prin urmare, se pune întrebarea de ce ar trebui să existe studii privind singura terapie nutrițională ambulatorie și dacă acestea, dacă ar fi inițiate, ar fi deloc justificate din punct de vedere etic. Chiar și după intervenția chirurgicală a obezității, este necesară urmărirea pe tot parcursul vieții, care necesită mai ales îngrijire nutrițională.

În liniile directoare pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, scopul măsurilor dietetice este scăderea tensiunii arteriale, influențarea factorilor de risc și reducerea dozelor de medicamente antihipertensive (9). Sfaturile de dietă profesională măresc efectul antihipertensiv al terapiei medicamentoase și, conform recomandărilor ghidului, ar trebui să facă parte din fiecare concept de terapie pentru pacienții hipertensivi. Se face trimitere la studiul DASH, care a reușit să demonstreze că măsurile dietetice cu o proporție ridicată de produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi, fructe și legume, fibre și o proporție mai mică de grăsimi scad tensiunea arterială și, de asemenea, au un efect benefic asupra altor factori de risc cardiovascular (10, 11, 12) . Recomandările americane pun, de asemenea, modificarea stilului de viață (activitate fizică, reducerea greutății, restricționarea consumului de sare și a consumului de alcool, dieta DASH) pe primul loc pentru tratamentul tensiunii arteriale crescute (13).

Studiile nutriționale clasice privind prevenirea secundară și terțiară a bolilor coronariene demonstrează, de asemenea, efectul unei reduceri drastice a aportului de grăsimi saturate și colesterol coroborat cu o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, predominant vegetală, pentru regresia arteriosclerozei coronare (14) a tiparului de acizi grași în contextul unei diete mediteraneene privind morbiditatea și mortalitatea după infarctul miocardic (15, 16). În aceste studii și în alte studii, consilierea nutrițională a făcut parte util dintr-o intervenție multimodală a stilului de viață și nu a fost văzută ca o singură măsură.

Dacă, în schimb, se iau în considerare efectele și siguranța unei puneri în aplicare consecvente a recomandărilor dietetice, așa cum sa făcut de exemplu în DPS într-o analiză separată, devine rapid clar că schimbarea dietei are un efect de protecție a diabetului semnificativ mai puternic decât orice farmacoterapie (17). Totuși, este adevărat că „ratele de răspuns” la recomandările de dietă sunt mai mici decât în cazul multor farmacoterapii. Cu toate acestea, etosul medical dictează o terapie a cărei eficacitate este fundamentală fără îndoială, pentru a fi oferită fiecărui pacient și pentru a-i oferi șansa de a-și îmbunătăți starea de sănătate fără riscul de efecte secundare. Toate societățile profesionale văd acest lucru în unanimitate în recomandările lor pentru tratamentul bolilor netransmisibile la nivel mondial. În majoritatea țărilor comparabile, sfaturile nutriționale sunt un serviciu incontestabil al suportatorilor de costuri responsabili.

Decizia previzibilă și dezamăgitoare a G-BA nu trebuie să conducă la refuzul tratamentului nutrițional al pacientului și la rambursarea acestei măsuri necesare din punct de vedere medical în cazul indicațiilor justificate de risc. Decizia cu privire la subvenție depinde în continuare de interpretarea individuală a dovezilor medicale și a necesității de către companiile de asigurări de sănătate. Acestea sunt acum chemate să limiteze daunele cauzate de această decizie (în special nerambursarea terapiei nutriționale ambulatorii) pentru pacienți și terapeuți și să se asigure că nu este irosită o oportunitate valoroasă în sistemul de sănătate pentru o terapie ieftină, cu un raport risc-beneficiu extrem de pozitiv.

Cum este citat acest articol:
Dtsch Arztebl 2015; 112 (38): A 1516-9