Corticoizi în medicina de urgență și atunci când sunt clar indicați
Cu o utilizare adecvată, dozarea, efectele corticosteroizilor sunt foarte importante în medicina de urgență și efectele secundare pot fi evitate.
Corticoizii erau medicamente de urgență foarte versatile, preparatele cu cortizon, cum ar fi glucocorticoizii, există acum de mai multe decenii. În primii câțiva ani se știa puțin despre efectele și efectele secundare ale corticosteroizilor, precum și despre utilizarea lor corectă și doza corectă. Cu toate acestea, cunoștințe vaste din ultimele decenii au dus la faptul că corticoizii sunt acum utilizați special pentru anumite indicații specifice. Mai presus de toate, aceasta include reacții alergice acute - în special șocul anafilactic. De asemenea, ca spray cu corticosteroizi în situații de urgență respiratorie, cum ar fi astmul sever, exacerbările acute ale BPOC și edemul pulmonar datorate inhalării gazelor iritante. În cele din urmă, corticoizii sunt utilizați și pentru hipercalcemie și, în cazuri speciale, pentru șocul septic.
Corticoizii sunt frecvenți în medicina de urgență
După sedative și simpatomimetice, corticoizii sunt folosiți cel mai adesea în medicina de urgență astăzi. Într-un caz de urgență, potrivit lui Rossi și colab. (1990) un corticosteroid pentru injecție (de ex. 100 și 500 mg amp. Prednisolon), corticoizi pentru substituție (de exemplu 100 mg hidrocortizon amp.) Și un spray corticoid.
Când se tratează cu corticosteroizi, regula obișnuită a „unei doze cât mai mari pentru un timp cât mai scurt posibil” reduce riscul de reacții adverse. În ceea ce privește o tulburare a buclei de control a suprarenalei și consecințele hipercortizonismului. Principalii factori de risc pentru complicații sunt infecțiile. Dar se recomandă precauție și în cazul ulcerului peptic, psihozelor și diabetului zaharat.
Se pot administra toți corticosteroizii, luând în considerare dozele echivalente. Este important ca medicul de urgență să documenteze și să comunice doza, pregătirea și timpul de administrare a corticosteroidului.
Pentru care indicații au sens efectele corticoizilor
Din cauza unui efect antitoxic suspect nespecific, corticoizii au fost utilizați anterior Otrăvire Foarte des folosit - în zilele noastre doar în câteva cazuri sensibile din punct de vedere farmacologic, cum ar fi otrăvirea cu vitamina D. Datorită antagonismului față de vitamina D, corticoizii sunt aproape considerați ca un antidot și, prin urmare, ar trebui să ajute Terapia hipercalcemiei poate fi folosit.
În Tratamentul otrăvirii cu fum practic nu vin decât după inhalarea fumului a folosi. Pacientul trebuie să primească mai întâi mai multe pufuri cu spray cu corticosteroizi cu acțiune scurtă, apoi 1 până la 2 pufuri la fiecare 10 minute, care uneori pot preveni edemul pulmonar. Ulterior, este necesară cel puțin 24 de ore de monitorizare.
De asemenea la Sindromul gazelor iritabile În căile respiratorii superioare, pacientul trebuie mai întâi să primească mai multe pufuri, apoi 1 până la 2 pufuri la fiecare 10 minute, iar mai târziu la fiecare oră, corticosteroizi inhalatori (de obicei se folosește un spray).
Este o Edem pulmonar Dacă au apărut corticosteroizi, trebuie administrate sistemic doze mari de corticosteroizi: 500-1000 mg prednisolon IV, se repetă după 6, 12 și 24 de ore, dacă este necesar. Apoi 150 mg pe zi timp de două zile. În următoarele zile de tratament, câte 75 mg răspândite pe parcursul zilei. Prednisolonul trebuie apoi redus treptat și tratamentul cu corticosteroizi inhalatori trebuie trecut la.
În terapia celor atac de astm sever Corticoizii sunt utilizați împreună cu bronhospasmoliticele și oxigenul. Simpatomimeticele beta2 trebuie aplicate cu distanțiere pentru a menține efectele secundare sistemice cât mai scăzute posibil pe calea inhalării - cu condiția să fie echivalente cu utilizarea obișnuită a nebulizatoarelor ultrasonice sau glandulare.
În diverse studii în urmă cu câțiva ani, acesta a fost cauzat de utilizarea corticosteroizilor în infarctul miocardic acut ulterior aritmiilor cardiace maligne. De asemenea, beneficiile tratamentului cu corticosteroizi atunci când șoc cardiogen nu a putut fi confirmat până în prezent, deși studiile cu doze medii până la foarte mari de corticosteroizi (gama de grame!) sunt încă în curs. Conform stării actuale a cunoștințelor, corticoizii nu trebuie utilizați în infarctul miocardic și șocul cardiogen.
Șoc septic
Utilizarea corticosteroizilor este încă sau este utilizată din nou șoc septic are sens. În trecut, șocul septic era o indicație sigură pentru utilizarea corticoizilor. Conform studiilor contrare efectuate de Bone și colab. (1987) utilizarea lor nu mai era recomandată. Cu toate acestea, pe baza experienței clinice, utilizarea corticosteroizilor a fost investigată din nou și din nou. Diverse investigații actuale au adus în cele din urmă o regândire. S-a demonstrat, de exemplu, că steroizii cu doze mici au un efect pozitiv constant asupra sepsisului și pot, în unele cazuri, chiar să reducă rata mortalității.
În plus față de doza mult mai mică de corticosteroizi, începutul terapiei și durata terapiei au fost diferite comparativ cu studiile anterioare: În loc să înceapă terapia după două ore pentru o medie de o zi, corticosteroizii au fost acum doar după 23 de ore și apoi pentru o medie de șase zile dat. Prin care s-a produs o schimbare de paradigmă.
Corticoizii nu sunt folosiți astăzi în șocul septic din cauza efectelor lor antiinflamatorii sau imunosupresoare. În schimb, acestea sunt utilizate sub formă de terapie de substituție cu cortizol în cazul „insuficienței suprarenale relative”. Aceasta se bazează pe ipoteza că cortexul suprarenal normal (cortexul suprarenal) nu mai poate produce suficient cortizol în situații foarte stresante, cum ar fi șocul septic (»insuficiență suprarenală acută relativă).
Concluzia este că șocul septic este asociat cu o mortalitate mai mare. De exemplu, utilizarea steroizilor poate reduce necesitatea vasopresorilor. Cu toate acestea, literatura actuală sugerează că corticoizii nu îmbunătățesc mortalitatea. Pentru aceasta, însă, sunt necesare studii suplimentare.
Corticoizi pentru Terapie de urgență
Criza de respingere acută după transplantul de organe: 500-1.000 mg prednisolon
Pentru orbire acută în arterita cu celule uriașe: 1.000 mg prednisolon posibil de mai multe ori
Insuficiență suprarenală acută: criza Addison, hemoragie suprarenală acută, insuficiență hipofizară anterioară acută sau comă hipofizară, criză acută în AGS, precum și situații stresante acute la pacienții cu circuit de control suprarenal suprimat de terapia cu corticosteroizi: 100 mg hidrocortizon (dacă nu este disponibil: 25 - 50 mg prednisolon) cu i.v. Infuzie de NaCI
Sindromul de hipercalcemie acută: cu otrăvire cu vitamina D, hemoblastoză, sarciodoză sau tumori: 250 mg prednisolon
Stenoze acute ale căilor respiratorii superioare: edem Quincke, febră glandulară a lui Pfeiffer, mușcătură de insecte în limbă: 100-250 mg prednisolon
Criza tirotoxică acută: 100 mg hidrocortizon (dacă nu este disponibil: 25 - 50 mg prednisolon)
Șoc anafilactic: din substanțe de contrast cu raze X, mușcături de insecte, medicamente etc.:
250-1.000 mg prednisolon
Incident grav de transfuzie: 500 - 1.000 mg prednisolon
Șoc infecțios-toxic (dar nu șoc septic): 1000 - 2000 mg prednisolon (se repetă după 4 ore dacă este necesar)
Comedă de mixedem: 100 mg hidrocortizon (dacă nu este disponibil: 25 - 50 mg prednisolon)
Status astmaticus: (100-) 250 mg prednisolon
Edem pulmonar toxic: 250 mg prednisolon
După inhalarea gazelor iritante: (terapia inhalativă este suficientă pentru profilaxie)
Șoc anafilactic
Practic, anafilaxia - varianta maximă a unei reacții alergice imediate - afectează întregul corp. Corticoizii joacă un rol important în toate etapele tratamentului reacțiilor anafilactoide - până la șocul anafilactic inclusiv. Șocul anafilactic se bazează pe o reacție generalizată antigen-anticorp de tip imediat, cauza este eliberarea de histamină, serotonină și bradikinină din mastocite.
Șocul anafilactic este o situație care pune viața în pericol. La câteva secunde până la minute după contactul cu alergenul, mâncărimea apare pe tot corpul, înroșirea feței, urticarie, edem, bronhospasm, amețeli, crampe, urină și scăpări de scaun. Tensiunea arterială scade până la stop cardiovascular. Cele mai frecvente declanșatoare sunt medicamentele, alimentele, latexul natural și veninul insectelor; este suficientă o înțepătură de albină sau o arahide.
Antibioticele beta-lactamice, mediile de contrast cu raze X și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt declanșatoare deosebit de frecvente pentru medicamente. De asemenea, trebuie menționate reacțiile alergice în contextul unei desensibilizări.
Reacțiile anafilactice încep la doar câteva minute după contactul cu alergia (au fost descrise doar cazuri individuale cu simptome întârziate numai după ore), dar progresează individual diferit.
Simptomele șocului anafilactic
Primele semne sunt adesea simptome subiective, cum ar fi furnicături la nivelul mâinilor, picioarelor și organelor genitale; Mâncărime la nivelul palatului și disconfort sau neliniște. Urticaria - cu apariția de mâncărimi foarte mâncărime, uneori cu angioedem sau înroșire - este un simptom deosebit de caracteristic.
Simptomele gastrointestinale includ greață și vărsături, precum și dureri abdominale și diaree. Respirația scurtă se poate dezvolta în tractul respirator inferior (datorită bronhospasmului) și poate fi asociată cu o senzație de strângere în piept sau poate indica o obstrucție a tractului respirator superior și se poate manifesta ca un fel de senzație de corp străin sau răgușeală.
Simptomele cardiovasculare sunt grave și pun viața în pericol. Vasodilatația și reducerea debitului cardiac duc la hipotensiune arterială, tahicardie, aritmie și tulburări microcirculatorii, până la șoc inclusiv. Dacă apare anafilaxia, este necesară depistarea precoce pentru o terapie adecvată, diferite afecțiuni, cum ar fi epilepsia. Infarctul sau embolia pulmonară trebuie diferențiate de diagnosticul diferențial.
Șoc anafilactic și corticosteroizi
La începutul tratamentului de șoc există orientare cu privire la măsurile vitale ale pacientului, ar trebui aplicată regula clasică ABC. În plus, așa-numita "regulă AAC" ar trebui să fie efectuată în cazul unui șoc anafilactic.
Poziționarea adecvată este importantă - culcat cu picioarele ridicate. Chiar dacă pacientul trebuie să fie în permanență observat, este esențial să obțineți ajutor (cum ar fi o asistentă sau un medic de urgență, dacă este necesar) pentru a ajuta.
Următoarea măsură este crearea unui acces venos sigur și aplicarea de volume (soluții cristalide: de exemplu, soluție salină fiziologică, soluție Ringer). De la nivelul de severitate II, administrarea sistemică a corticosteroizilor (250-1000 mg prednisolon intravenos) este recomandată după 10-30 minute datorită unui efect de stabilizare a membranei.
Există indicii că utilizarea lor timpurie previne apariția unui așa-numit „șoc tardiv” (șoc bifazic) după câteva ore.
Reacții adverse posibile cu utilizarea externă a corticosteroizilor
Concluzia este că cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei cu corticosteroizi externi sunt inflamația rădăcinilor părului, pete albe datorate unor ușoare tulburări de pigmentare a pielii și vergeturilor.
Mai presus de toate, însă, mulți oameni se tem de subțierea pielii. Un astfel de efect de subțire a pielii poate fi exprimat, de exemplu, prin venele mărite de tip păianjen, pe piele; se vorbește despre telangiectazie. Cu toate acestea, dacă utilizați și dozați corect preparatele de corticosteroizi, riscul unor astfel de efecte secundare este foarte mic. În plus, pielea, de obicei, se calmează din nou atunci când tratamentul este oprit, dacă există semne de subțiere a pielii.
Practic, atunci când este utilizat extern, doza preparatului de corticosteroizi trebuie ajustată la textura, grosimea și sensibilitatea pielii din zona afectată pentru a evita efectele secundare.
Literatură:
Long B, Koyfman A. Controverse în utilizarea corticosteroizilor pentru Sepsis. J Emerg Med. 2017 noiembrie; 53 (5): 653-661. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.05.024. Epub 2017 12 septembrie.
Thabet A, Greenfield T, Cantor RM. Utilizarea corticosteroizilor în gestionarea condițiilor de urgență pediatrică. Pediatr Emerg Med Pract. 2018 Mar; 15 (3): 1-16. Epub 2018 1 mar.
Puar TH, Stikkelbroeck NM, Smans LC, Zelissen PM, Hermus AR. Criza suprarenală: încă un eveniment mortal în secolul XXI. Am J Med. 2016 Mar; 129 (3): 339.e1-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.08.021. Epub 2015 9 septembrie.
Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Diferite durate ale terapiei cu corticosteroizi pentru exacerbările bolii pulmonare obstructive cronice. Cochrane Database Syst Rev. 2018 19 mar; 3: CD006897. doi: 10.1002/14651858.CD006897.pub4.
Sursa: Corticoizi în medicină de urgență. OA Dr. Susanne Neuhold. MEDMIX 7-9/2005.