Curs Medicină internă WS 201213
Curs Medicină internă WS 2012/13 Boli benigne ale stomacului și duodenului
Raport de caz 1 Dl BA 20 ani camera de urgență Anamneză internă: greață și vărsături de dimineață Ultima vărsătură foarte întunecată Dureri abdominale superioare plictisitoare Senzație de plenitudine și apetit slab Ieri la o petrecere Alcool și nicotină consumate abundent Examinare fizică: durere epigastrică la presiune, abdomen distins și moale, examen rectal normal: fără scaune tarate zgomote intestinale P 95/min. RR 110/80 mmhg. Diagnostic diferențial Temp 37.0 C:
Raport de caz 1 Dl B. A. 20 de ani urgență DD internă: durere abdominală acută colică biliară colecistită pancreatită acută diagnostice diferențiale: mai puțin frecvente: deraiere metabolică (porfirie, diabet) gastrită acută ulcer boală apendicită infecție gastroenterită tulburare circulatorie (ischemie mezenterică, tromboză)
Raport de caz 1 Domnul B. A. 20 de ani de urgență Constatări EGD interne (esofag-gastro-duodenoscopie): hematină în stomac. Diagnosticul eritemului mucoas antrum (suspectat): gastrită acută, hemoragică
Raport de caz 1 dl B. A. 20 ani camera de urgență Gastrită acută internă: defect mucosal acut fără afectarea submucoasei Modificări macroscopice nespecifice Histologie: infiltrare granulocitară scăzută fără infiltrate limfoplasmacelulare Clinică: plângeri acute abdominale superioare, rareori sângerări GI Curs: terapie autolimitată: absența noxae. Gastrită cronică simptomatică: inflamație cronică histologică detectabilă a mucoasei gastrice Imagine endoscopică: variată Clinică: plângeri abdominale superioare nespecifice, adesea fără simptome/clasificare de plângeri puține: clasificare revizuită Sydney (Houston 1996)
Raport de caz 1 Dl BA 20 ani secție de urgență Gastrită acută internă: Geneză Noxe exogene Stres Gastrită cronică: Clasificare revizuită Syndey: - Histologie Imagine endoscopică, topografie Etiologie Daune locale Infecție acută Gastrită autoimună Gastrită tip B Helicobacter pylori Gastrită specifică Diverse rare Face ca gastrita de tip C să fie toxică din punct de vedere chimic
Raport de caz 2 Doamna M. E. 68 de ani hematologie informare de urgență Anamneză: Performanță redusă, furnicături parestezie a picioarelor Arsură a limbii Fără dureri abdominale VE: Hipotiroidism În primul rând: V.a. Depresia și alcoolismul acum: V.a. laborator de leucemie acută: Hb 9,1 g/dl. MCV 112 fl. MCH 39 pg. Trombocite 97 mii/µl. Leucocite 2,7 mii/µl. LDH 407 U/l.
Raport de caz 2 Dna M. E. 68 de ani de informare de urgență Hematologie ÖGD cu PE: corp atrofic și mucoasa fundului constatări normale Histologie: atrofie cronică corpus și gastrită fundului, atrofie a corpului glandular, metaplazie intestinală. Helicobacter pozitiv.
Raport de caz 2 Doamna M. E. 68 de ani briefing de urgență în hematologie Gastrita de tip A: gastrită autoimună 3-6% din totalul gastritei cronice. Femei> bărbați Localizare: fundus și corpus, răspândit în cardia Anticorpi cu celule parietale (90%): hipoclorhidrie/anaciditate hipergastrinaemie anticorpi factor intrinsec (70%): deficit de vitamina B12 anemie pernicioasă Terapie: situație substituirea vitaminei B12 problemă intramusculară: incidență crescută a carcinoidelor, adenocarcinoamelor gastrice și a polipilor Helicobacter pylori (HP) 50-80% d. Cazuri Indicarea autoimunității Vindecare prin eradicare Pacient: Tumoră neuroendocrină bine diferențiată (NET, G1): Carcinoizi de tip 1 urmăresc și așteaptă terapia
Raport de caz 2 Dna ME 68 de ani de informare de urgență Profil hematologic: Helicobacher pylori: Gram negativ, 2-6,5 µm flageli unipolari - genom motilitate 1,65 milioane bp - 1500 proteine Producția de uree Citotoxină Vac A (toxină vacuolantă) Insula de patogenitate a cagului Prevalență: 20% până la 25 LY. - 60% până la 70 de ani
Raport de caz 3 Dna L. K. 61 de ani Serviciul de urgență Anamneză internă: recurență, durere abdominală superioară în formă de centură Durere postprandială crescută Greață Durere tensională epigastric Laborator: normal Medicație: niciuna Nicotină: nu Alcool: rar ÖGD: Două ulcere Angulus pliază eritemul mucoasei antrum și corpul suprafața stomacului ondulat
Raport de caz 3 Dna L. K. 61 de ani Serviciul de urgență Prelevare internă cu histologie: antrum, corpus, ulcus ad angulus Gastrită antrală foarte cronică și floră, ulcerantă cu epiteliu regenerat, bacterii în formă de tijă cu colorare specială Diagnostic: ulcer gastric cu gastrită tip B cauzat de Helicobacter pylori Aprox. 80% din gastrită
Raport de caz 3 Doamna L. K. 61 de ani Serviciul de urgență Definiția internă a ulcerului petic: leziune mucoasă gastroduodenală a submucozei/muscularis propria Incidență: ulcer gastric 50/100.000 U./J, ulcer duodenal 150/100.000 U./J dezechilibru între afectarea mucoasei și factorii de protecție
Raport de caz 3 Dna L. K. 61 de ani Serviciul de urgență Helicobacter pylori intern: Fiziopatologie Aderență Citotoxină VacA Producția de citokine Recrutarea celulelor imunocompetente Distrugerea
Raport de caz 3 Dna L. K. 61 de ani Serviciul de urgență Helicobacter pylori intern: curs de infecție gastrită antrală ulcus duod. Aciditate Infecție asimptomatică cu H. pylori 80-90% neatrofică. Atrofia pangastritei. Corpus-G. Vârsta Intest. Ulcer gastric cu metaplazie Displazie MALT- limfom carcinom
Raport de caz 3 Doamna L. K. 61 de ani Serviciul de urgență Detecția internă a Helicobacter pylori: invazivă și neinvazivă Rezultate fals negative: de ex. B. terapia PPI în curs
Raport de caz 3 Doamna L. K. vârsta de 61 de ani Urgență Indicarea internă a terapiei cu Helicobacter pylori
Raport de caz 3 Dna L. K. 61 de ani Serviciul de urgență indicație internă de eradicare specială: limfom MALT limfom MALT: limfom cu celule B din zona marginală de tip MALT (țesut limfatic asociat mucoasei) 80-90% Helicobacter pos. Terapia tumorală potențial curativă numai prin Hp. Erradicarea în stadiul I (fără infiltrare de organe și fără implicare LN)
Raport de caz 3 Doamna L. K. 61 de ani Urgență Terapie internă cu Helicobacter pylori: Terapia triplă standard Creșterea rezistenței la Helicobacter pylori îngreunează terapia de eradicare - Diferențe regionale semnificative - Cauză: de ex. diferite utilizări ale antibioticelor
Raport de caz 3 doamna L. K. 61 de ani, camera de urgență, terapie internă cu Helicobacter pylori: schemă terapeutică suplimentară Terapie secvențială Terapia a doua/a treia linie
Raport de caz 4 Domnul M. S. 64 ani camera de urgență Anamneză internă: dureri cronice abdominale superioare de lungă durată, greață Obezitate IMC 30 Diabet zaharat tip II Sindrom degenerativ al coloanei lombare Medicație: i.a. Morfină, ibuprofen b. B. ÖGD: eritemul mucoasei antrale stricte reflux biliar duodeno-gastric
Raport de caz 4 Dl M. S. 64 de ani Urgență Istologie internă: gastrită de tip C (10-30% din gastrită) Inflamația chimico-toxică a mucoasei gastrice inflamația stresată antral Geneza: B. Inhibarea terapiei de sinteză a prostaglandinei E: evitarea substanțelor nocive, administrarea PPI, lianți ai acidului biliar, procinetică
Raport de caz 4 Dl MS 64 de ani Serviciul de urgență Gastrită internă specifică (foarte rară): întotdeauna aceeași, reacție inflamatorie specifică la un anumit agent sau boală de bază Giant stomac, M. Menetrier Gastrită limfocitară Gastrită infecțioasă specială (bacterii, viruși, ciuperci) M. Crohn vasculitide sarcoide, M Gastrita eozinofilă Wegener (alergii alimentare) Sindrom GAVE, gastropatie hipertensivă portal
Raport de caz 5 Dl S. B. 81 de ani, unitate de terapie intensivă medicală Anamneză: Adusă la unitatea de terapie intensivă medicală de către medicul de urgență, scaunul gudronat și hematemeza pentru o zi RR 80/50. HR 130/min Piele palidă și mucoase. Cianoză periferică VE: Polymyalgia reumatica. KHK cu Z.n. PTCA și plasarea stentului. Medicație: ASA 100 mg. Prednison 20 mg. Ibuprofen 400 mg b. B. Laborator: Hb 7,2 g/dl. Creatinină 2,3 mg/dl. CK 507. CKMB 89 U/L. TropT 407 ng/m Diagnostic: sângerare gastro-intestinală superioară șoc hemoragic Diagnostice diferențiale:
Raport de caz 5 Domnul S. B. 84 de ani Secția de terapie intensivă medicală Cauze și clasificarea sângerărilor GI superioare
Raport de caz 5 Dl SB 84 de ani Unitate de terapie intensivă medicală EGD de urgență după transfuzie EK, stabilizare circulatorie și intubație de protecție Ulcus ventriculi: Forrest IIa: Suportare suprarenină și tăiere de 3 ori Ulcus duodeni: Forrest III: Fără intervenție Inhibitor al pompei de protoni intravenos doză mare (240 mg/24 h iv.) Controlul EGD în cursul cu status Hp: vindecare, pos. Cauza testului Hp în caz: steroizi și AINS și eradicarea ASA și Helicobacter pylori Hp. Terapia pe termen lung cu IPP
Raport de caz 5 Domnul S. B. 84 de ani Secția de terapie intensivă medicală Ulcerele NSARI: sinteza prostaglandinelor și geneza ulcerului
Raport de caz 6 Domnul M. H. 71 de ani de trimitere la GP Gastroenterologie Istoric: dureri postprandiale luni, greață și vărsături timp de o săptămână, scădere în greutate de 10 kg în 6 luni, cu ulcere multiple în ultimii 20 de ani, dimensiune 1,77 m. Greutate 51 kg. Abuz de nicotină Ingerarea PPI 1x20mg presiune durere laborator epigastric: Hb 11,1 g/dl. Potasiu 3,0 mmol/l. Albumină 22 g/l. Diagnostice diferențiale:
Raport de caz 6 Dl M. H. 71 de ani de experiență în medicul generalist gastroenterologie Complicație ulcerului: stenoză de ieșire gastrică ad pylorum, ae. geneza peptică 1-2% din toți pacienții cu ulcer după diagnosticarea istoricului ulcerului pe termen lung; ÖGD, MDDP, dacă este necesar CT abdomen și endosonografie Important: excludeți carcinomul gastric Ulcerele ventriculare: întotdeauna biopsia și verificați vindecarea din cauza ÖGD. Ulcerul duodenal; Doar 0,035% malign, nu necesită PE, controale EGD în caz de complicații Terapie: tub nazogastric, IPP, dilatare cu balon, intervenție chirurgicală
Raport de caz 7 Dl M. SP. 53 de ani de intervenție chirurgicală în camera de urgență: dureri abdominale superioare colicky și plictisitoare de zile acum durere bruscă, severă în întregul abdomen timp de 4 ore temp. 38,0 C. RR 90/50. HR 120/min. AZ VE redus semnificativ: migrenă, colecistolitiază cunoscută Medicație: ASA și ibuprofen adesea de laborator: Hb 14,2 g/l. Leucocite 22.000 mii/µl. CRP 2,7 mg/dl. Lactat 30 mmol/l. Lipaza 407 U/l. Diagnostice diferențiale Amylase 390 U/l:
Raport de caz 7 Dl M. SP. 53 de ani intervenție chirurgicală în camera de urgență Complicație ulcerativă: perforație, aer liber în abdomen Risc pe viață de boală ulcerată: 5%. Incidența scăzută. Clinică: abdomen acut Diagnostic: aer liber în Rö-Abdomen Ulcer duodenal perforat: 20% fără aer liber. Dacă este necesar, abdomen CT cu agent de contrast oral Pătrunderea ulcerului: descoperire transmurală în organele vecine fără scurgeri Terapie: antibiotice și intervenții chirurgicale de urgență. Prognostic: mortalitate 10-40%. Factori de prognostic nefavorabili: vârstă, comorbiditate, șoc, latență> 48h, peritonită extinsă
Raport de caz 7 Dl M. SP. 53 de ani Urgență Chirurgie Ulcere refractare la terapie: Nu se vindecă în decurs de 12 săptămâni în ciuda terapiei Cauze: Malignitate Continuarea utilizării AINS, medicație ulcerogenă Abuz extrem de nicotină Nerespectare Test fals Hp negativ Tulburare de motilitate Sindrom Zöllinger-Ellison Gastropatie ischemică Boală Crohn Insuficiență Suprimarea acidului (CYP 2C19) Infecții speciale (de exemplu, CMV)
Raport de caz 8 Dna C. P. 31 de ani de recomandare medic de familie Endocrinologie Istorie: balonare postprandială timp de câteva săptămâni Parțial vărsături și greață Arsuri la stomac ÖGD extern VE normal: Diabet zaharat tip I. Laborator: normal Diagnostice diferențiale:
Raport de caz 8 femei de vârstă de 31 de ani Recomandare medic general Endocrinologie EGD curent: imagine a unei tulburări de golire gastrică cu esofagită de reflux Gastropareză: întârziere funcțională, relevantă clinic în golirea gastrică fără obstrucție mecanică Cauză: diabet cu PNP autonom tulburări sistemice neurologice ideopatice induse de medicament postoperator după diagnostic postinfecție viteza de golire gastrică: testul respirației acidului C13-octanoic scanare de golire gastrică Terapie: dietă, procinetică (MCP, Motilium, eritromicină) excepție indicație: stimulator cardiac gastric
Raport de caz 9 Dl A. P. 47 de ani de ambulatoriu anamneză ODG: pentru o lungă perioadă de timp durere abdominală superioară postprandială Mult stres profesional Medic generalist Stomac iritabil Acum pentru prima dată ÖGD ambulator ÖGD: polip gastric cu 20 mm în antrul prepiloric Histologie: adenom cu neoplazie intraepitelială de grad scăzut Terapie: rezecție endoscopică, deoarece există riscul degenerescenței maligne Examinare preliminară: endosonografie pentru evaluarea stratificării peretelui
Raport de caz 9 Dl. A. P. 47 ani ambulatoriu ÖGD Prezentare generală: polipi benigni în stomac și duoden: chisturi glandulare inofensive adenom duodenal mare Rezecție endoscopică: toți polipii adenomatoși și hiperplastici, toți polipii cu dimensiuni de peste 1 cm, dacă este necesar Colonoscopie și diagnosticarea intestinului subțire Controale endoscopice Polip hiperplastic duodenal
Limfom MALT al stomacului BMH/KKH
Limfom gastrointestinal Clasificare OMS 2002 Limfom cu celule B Zona marginală Limfom cu celule B de tip MALT Limfom folicular (grad I-III) Limfom cu celule de manta (polipoză limfomatoasă) Limfom cu celule B difuz cu/fără componentă MALT Burkitt- Limfom Limfoamele asociate imunodeficienței Limfoamele cu celule T Limfoamele cu celule T asociate cu enteropatia (EATZL) Limfoamele cu celule T periferice (anterior: non-EATZL) (jejunită ulcerativă; limfom cu celule T asemănător sprue-ului)
Helicobacter pylori și limfom MALT Hp epidemiologic morfologic induce date limfatice dobândite Date țesut în mucoasa gastrică: condiție pentru dezvoltare Semnificație etiopatogenetică a limfomului MALT gastric al Hp pentru limfoamele MALT Hp este un stimul antigenic pentru experimente pe animale Creștere progresivă a limfomului: date biologice moleculare Date despre limfom
Histologia limfoamelor gastrointestinale (scăzut - mare malign) și stadiul (I1, I2, II-IV) sunt factorii prognostici decisivi și factorii determinanți terapeutici Cogliatti și colab., Gastroenterologie 1991; Radaszkiewicz și colab., Gastroenterologie 1992
Cum poate fi diagnosticat în mod fiabil limfomul gastric? Simptomele clinice sunt nespecifice. Imaginea endoscopică este foarte variabilă. Diagnosticul limfomului gastric este în mare parte o constatare incidentă. Până la 20% au componente maligne atât scăzute cât și ridicate. Kolve M, Fischbach W, Greiner A, Gastrointest Endosc 199
TX TO T1 T1m T1sm T2 T3 T4 Paris sistem de stadializare Ann-Arbor/Musshoff/Radaszkiewicz Limita limfomului nu este specificată Nu există dovezi ale limfomului Limfom limitat la mucoasă/submucoasă Limfom limitat la mucoasă (I1) Limfom limitat la submucoasă (I1) Limfomul se infiltrează în muschi propria sau subserosa (I2) Limfomul penetrează seroza (peritoneul visceral) fără invazia structurilor adiacente (I2) Limfomul invadează structurile sau organele adiacente (I2) I: Invazia peretelui stomacului Ruskone-Fourmestraux A și colab., Gut 200
NX NU N1 N2 N3 Sistemul de stadializare Paris Ann Arbor/Musshoff/Radaszkiewicz Implicarea ganglionilor limfatici nu a fost evaluată Nu există dovezi ale implicării ganglionilor limfatici Implicarea ganglionilor limfatici regionali (II1) Implicarea ganglionilor limfatici intra-abdominali dincolo de zona regională (II2) ganglioni limfatici extra-abdominali (III) II: ganglioni limfatici abdominali MX MO M1 M2 BX B0 B1 Diseminarea limfomului nu a fost evaluată Nu există dovezi de diseminare extranodală Implicarea non-continuă a siturilor separate în tractul gastro-intestinal Implicarea non-continuă a altor țesuturi (peritoneu, pleură ) sau organe (IV) Implicarea măduvei osoase neevaluată Nu există dovezi ale afectării măduvei osoase Infiltrarea limfomatoasă a BM (IV)
EUS contribuie la stadializarea în Fischbach W și colab., Gastrointest Endosc 2002 EI1 EI2 EII1 Mucosa, Submucosa M. prop., Serosa LK EUS este obligatorie pentru stadializare!
Opțiuni de tratament pentru limfom gastric Chirurgie Radioterapie Chimioterapie Terapie combinată Eradicarea Helicobacter pylori Scop terapeutic curativ
Studiu multicentric germano-austriac I Limfom gastric primar cu celule B 03/1993 03/1996 n = 266 90% stadii EI/II stadii EIII/IV; n = 28 etapă nedefinită; n = 1 regresie> 80% din limfomul hg după eradicarea Hp; n = 1 supraviețuire pe termen lung: stadiul EI/II n = 236 disponibil pentru analiza intenției de a trata Fischbach și colab., Gastroenterologie 2000
HELICOBACTER PYLORI ERADICATION IN LOW GASTRIC GASTRIC MALT - LYMPHOMA Wotherspoon și colab., Lancet 1993 6 pacienți cu limfom cu celule B gastrice de grad scăzut de tip MALT Eradicarea Hp regresia limfomului: 5/6 cazuri Eradicarea Hp ar trebui să fie prima alegere tratament
Eradicarea Helicobacter pylori în limfoamele maligne MALT scăzute ale stomacului în regresia limfomului în stadiul I în 70-80% (literatură)
Terapia limfomului gastric primar stadiul I 1/2 II 1/2 III/IV MALT Eradicarea Hp (Hp-: eradicare?) Dacă persistență, progres sau recădere: RTx (operație) hmrd: urmăriți și așteptați RTx (operație) (Hp Eradicare) (R) - CTx DGBCL R-CTx + RTx (Operațiune + CTx) (Eradicare Hp) R-CTx + RTx (Operațiune + CTx) R-CTx + RTx
H. pylori și MALT 72% până la 98% H. pylori pozitiv 90% remisiune/vindecare după eradicare (grad scăzut, translocație (11; 18) (a21; q21) grad ridicat, Ø răspuns la eradicare Paronnet și colab. N Engl J Med 1994; Bayerdorffer și colab. Lancet 1995 BMH/KKH