Dacă un om obez este tratat cu testosteron Swiss Medical Journal
rezumat
Introducere
Testosteronul (T), un hormon anabolic utilizat inițial ca agent pentru îmbunătățirea performanței atletice, s-a bucurat de o listă tot mai mare de indicații de un deceniu, în special în cazul îmbătrânirii bărbaților, sindromului metabolic și chiar în tratamentul obezității.
Cu toate acestea, se estimează că mai mult de un sfert dintre pacienții care primesc tratament cu testosteron nu au primit nici măcar un test de testosteron în prealabil și nu au primit un diagnostic precis. 1 Rezultatele contradictorii ale diferitelor studii și lipsa unui consens clar între diferitele societăți învățate cu privire la utilizarea testosteronului în tratamentul obezității ridică îndoieli în rândul medicilor generaliști. 2
În acest articol clarificăm legăturile fiziopatologice dintre testosteron și obezitate, procedura de diagnostic, precum și atitudinea terapeutică care trebuie întreprinsă la bărbații obezi.
Obezitatea și hipogonadismul
O corelație negativă între testosteron și obezitate a fost demonstrată în mai multe studii observaționale. Aceasta este o relație bidirecțională, ceea ce înseamnă că o scădere a testosteronului poate fi cauza, precum și consecința obezității.
Printre mecanismele fiziopatologice propuse, să păstrăm variațiile globulinei de legare a hormonilor sexuali (SHBG) și a cercului vicios al hipogonadismului-obezității (figura 1). 3 SHBG este o glicoproteină plasmatică produsă în principal în ficat și are rolul de a gestiona biodisponibilitatea hormonilor steroizi sexuali. Din anii 1990, se credea că există o corelație negativă între SHBG și IMC. În acest model, hiperinsulinemia secundară obezității a fost responsabilă pentru scăderea SHBG.
De la hipogonadism la obezitate
În lumina noilor studii, această asociere nu a putut fi confirmată. Mai precis, grăsimea viscerală și mai ales grăsimea intrahepatică (și nu IMC) este asociată cu o scădere a producției de SHBG. Se crede că acest fenomen (downregulation) este mediat de citokinele pro-inflamatorii HNF4 care sunt secretate mai mult în timpul obezității, în special viscerale. Consumul anumitor alimente (grăsimi saturate) ar putea accentua, de asemenea, același fenomen.
Această scădere a SHBG va duce la o creștere a testosteronului biodisponibil (liber și legat de albumină) inițial în prezența unei axe hipotalamo-hipofizo-gonadale intacte la subiectul obez. 4 În același timp, țesutul adipos periferic prezintă o expresie puternică a aromatazei, care este responsabilă pentru conversia enzimatică a testosteronului biodisponibil în estradiol. Această aromatizare crescută la periferia testosteronului biodisponibil va duce la hipotestosteronemie plasmatică prin consum. La pacienții obezi, testosteronul total este astfel redus, în timp ce testosteronul liber poate rămâne în continuare în conformitate cu standardele.
Odată cu înrăutățirea obezității și mai ales în cazurile de obezitate morbidă (IMC> 40 kg/m 2) estrogenii care sunt în exces în periferie vor provoca un feedback negativ pe axa hipotalamo-hipofizo-gonadică urmând un model de hipogonadism secundar. Astfel, va exista o scădere (downregulation) a GnRH (hormon de eliberare a gonadotropinei hipofizare) la nivelul hipotalamic, apoi o scădere a LH (hormon luteinizant), FSH (hormon foliculostimulant) și apoi o reducere a producției de testosteron. gonade. În acest fel, prezența obezității viscerale și a grăsimii intrahepatice poate influența nivelurile de testosteron circulant, ceea ce îmbunătățește stocarea țesutului gras (figura 1). 3
Acest „hipogonadism indus de obezitate” este un hipogonadism secundar și trebuie diferențiat de „hipogonadismul cu debut tardiv” (sau andropauza parțială). Andropauza este o scădere fiziologică a secreției de testosteron odată cu vârsta și, în special, de la vârsta de 30 de ani, în absența altor cauze ale hipogonadismului primar sau secundar. 1
Depistarea și gestionarea hipogonadismului la bărbații obezi
Căutați simptome de hipogonadism și screening biologic
În contextul unei evaluări generale a unei probleme cu excesul de greutate la bărbați, screeningul anamnestic și clinic pentru hipogonadism simptomatic ar trebui efectuat în mod sistematic (tabelul 1). 5 Dacă hipogonadismul simptomatic este prezent în timpul evaluării inițiale a subiectului obez, testul total de testosteron poate fi efectuat dimineața (08:00 - 10:00). Screeningul biologic de rutină (screening) pentru hipogonadism la subiecții obezi asimptomatici nu este recomandat, deoarece rentabilitatea nu a fost demonstrată. 1 Screeningul de laborator pentru hipogonadism nu trebuie efectuat în cazul bolilor acute sau subacute, de exemplu în timpul spitalizării (hipogonadism tranzitor).
Semne și simptome ale hipogonadismului la bărbați
Dacă testosteronul total se află în limite normale, nu există dovezi pentru investigații suplimentare. Tratamentul cu testosteron la un om simptomatic, dar cu testosteron normal nu a reușit să arate îmbunătățirea simptomelor. Nu s-a putut demonstra nicio diferență în componentele sindromului metabolic. 1.2
Confirmarea diagnosticului și căutarea etiologiei
În cazul unui rezultat anormal, este necesară o a doua doză de la distanță pentru a confirma diagnosticul. De asemenea, trebuie efectuată o evaluare hormonală de bază (LH, FSH, SHBG, fără T, prolactină, TSH) pentru a stabili originea hipotestosteronemiei.
În caz de hipogonadism primar (T-total scăzut, LH/FSH peste normă), pacientul trebuie îndrumat imediat la un endocrinolog. Testosteronemia totală scăzută cu LH și FSH normale sau scăzute este un diagnostic de hipogonadism secundar. Evaluarea etiologică a unui specialist ar trebui efectuată pentru a exclude patologii mai complexe care ar necesita un management special (masa 2).