De la clinica și policlinica pentru chirurgia orală, maxilo-facială și facială de la Universitatea din Würzburg - PDF
De la Clinica și policlinica de chirurgie orală și maxilo-facială de la Universitatea din Würzburg Director: profesor Dr. med. Dr. med. adâncitură. Jürgen F. Reuther Indicații pentru chirurgia plastică a bărbiei după autorotarea maxilarului inferior Disertație inaugurală pentru obținerea unui doctorat de la Facultatea de Medicină a Universității Bavareze Julius Maximilians din Würzburg prezentată de Stefanie Steinhäuser din Erlangen Würzburg, mai 2005
Vorbitor: Prof. Dr. Dr. J. F. Reuther Coordonator: Prof. Dr. A. Stellzig-Eisenhauer Dean: Prof. Dr. G. Ertl Ziua examenului oral: 10 ianuarie 2006 Doctorantul este medic dentist.
. Pentru o frumusețe, este necesară o bună arhitectură facială; indiferent dacă este la bărbat sau femeie, poziția bărbie este fundamentală. Gonzalez-Ulloa, Stevens (1968)
Dedicat familiei mele cu dragoste și recunoștință
Cuprins 1 Introducere. 1 1.1 Introducere și prezentare istorică. 1 1.2 Planificarea tratamentului. 4 1.2.1 Pretratare ortodontică. 12 1.2.2 Planificarea operațiunii. 13 1.2.3 Metode chirurgicale. 14 1.3 Autorotarea maxilarului inferior. 19 1.3.1 Definiția autorotației. 19 1.3.2 Efectul autorotației asupra esteticii feței. 20 1.4 Problemă și obiectiv. 22 2 Material și metodă. 23 2.1 Pacienți. 23 2.1.1 Distribuția în funcție de vârstă și sex. 23 2.1.2 Criterii de selecție. 24 2.1.3 Clasificarea pacienților în unghi Clasa I, II, III. 25 2.2 Metoda de examinare. 26 2.2.1 Analiza imaginii cefalometrice. 26 2.2.2 Măsurători verticale. 27 2.2.3 Măsurători sagittale. 30 2.2.4 Clasificarea pacienților în funcție de tipul de impact al maxilarului superior. 32 2.2.5 Evaluarea estetică a rezultatului chirurgical. 34 2.2.6 Program de calculator Onyx Ceph. 35 2.2.7 Metode statistice. 35 3 rezultate. 37 3.1 Descrierea principalelor puncte de schimbare folosind valori diferențiale. 37 3.1.1 Măsurători verticale. 38 3.1.2 Măsurători sagittale. 41 3.2 Rezultate ale comparațiilor în 3 grupuri. 43
3.3 Relația traseului GUL-Pog la SN-Spp, ținând cont de grupare. 46 3.4 Rezultate ale evaluării estetice a rezultatului chirurgical. 47 4 Discuție. 49 4.1 Pacienți. 49 4.2 Metoda de examinare. 51 4.3 Autorotarea maxilarului inferior. 54 4.4 Rezultate. 56 4.4.1 Măsurători verticale. 56 4.4.2 Măsurători sagittale. 57 4.4.3 Rezultatele comparațiilor în 3 grupuri. 59 4.4.4 Evaluarea estetică a rezultatelor chirurgicale. 60 4.5 Comparație cu alte informații din literatură. 62 5 Rezumat. 65 6 Bibliografie. 69 8283
6 Introducere Clasa I Clasa III Clasa II/1 Clasa II/2 Figura 2: Clasificarea unghiurilor (modificat din W. Hoffmann-Axthelm, Lexikon der Zahnmedizin, Quintessenz Berlin, 1995) O ortopantomogramă și o radiografie cefalometrică sunt esențiale pentru analiza razelor X. Dacă este planificată osteotomia maxilară, va continua să fie efectuată o scanare a sinusurilor. Analiza cefalometrică se efectuează pe imaginea cefalometrică (FRS) folosind următoarele puncte de referință, linii și unghiuri (Tabelul 1), după cum se poate vedea în Figura 3:
Introducere 7 Figura 3: Reprezentarea schematică a urmăririi unei imagini cefalometrice (modificată din E. Steinhäuser/I. Janson, Kieferorthopädische Chirurgie Bd I, Quintessenz Verlag 1988) Linia punctului S Sella NSL Linia bazei craniului N Nasion NL Linia bazei maxilarului superior N Nasiunea țesuturilor moi PO Frankfurter Horizontale (FH) P Porion ML Linia mandibulară O Orbitali Pg Pogonion NPg Linia Nasion-Pogonion Gn Gnathion GUL Gonzalez-Ulloa-Line K Centrul condilului mandibular A Unghiul punctului B Punctul B SNA poziția maxilarului superior sagital Spina nasală anterioară (Spa) SNB poziția maxilarului inferior sagital Pm Spina nasal posterior Spp) Relația maxilarului sagital ANB este incisivus superior SN Poziția sagetală a bărbie poziția ii inferie incisivă (Is1u) ML/NL unghiul interbazei Tab.
Introducere 9 Pentru a evalua poziția bărbie în raport cu poziția buzelor și a nasului, se poate utiliza și Linia estetică de RICKETTS (1961), care se întinde de la vârful nasului la menton. Este benefic din punct de vedere estetic dacă buza superioară este de patru mm și buza inferioară la doi mm în spatele acestei linii. PECK și PECK (1970) tratează, de asemenea, în detaliu proporțiile feței în Conceptul lor de estetică facială. STEINHÄUSER 1989 a făcut o comparație a proporțiilor feței estetice cu artele plastice.Fata dreaptă din spate dreaptă față față medie față înapoi strâmbă spate față înapoi strâmbă față față înapoi strâmbă față medie strâmbă față strâmbă față strâmbă față frontală înainte strâmbă față medie Figura 5: Câmpul profilului maxilarului conform A.M. SCHWARZ (modificat din cursul de reglementare a dentiției, Vol I, Urban & Schwarzenberg Viena-Innsbruck 1951)
Introducere 11 Figura 6: Cinci secțiuni de dimensiuni egale într-o față armonioasă în vedere frontală Figura 7: Trei secțiuni de dimensiuni egale într-o față armonioasă în vedere laterală (Figura 6 și 7 din E. Steinhäuser/I. Janson, Kieferorthopädische Chirurgie, Vol I, Quintessenz Berlin, 1988)
16 Introducere Figura 8 a-f: osteotomia Le Fort I. (modificat din JE Hausamen, E Machtens, J Reuther, chirurgie orală și maxilo-facială. Teoria operațiilor generale și speciale a lui Kirschner, Springer Berlin, 1995)
Introducere 17 1.2.3.2 Osteotomia Le Fort I segmentată Figura 9: Segmentarea maxilarului superior după osteotomia Le Fort I. (De la K.H. Austermann, Chirurgia ortopedică a diagnosticărilor, chirurgie orală și maxilo-facială, vol. II, Urban & Schwarzenberg, München-Viena, 1998) Osteotomia segmentată a maxilarului superior se efectuează (Figura 9) în analogie cu osteotomia Le Fort-I. După ce a avut loc fractura în jos, maxilarul superior este osteotomizat din partea sinusului nazal și maxilar conform operației model. În funcție de mușcătura greșită, o osteotomie paramedian-sagitală poate fi utilizată, de exemplu, pentru a compensa relația maxilarului transvers sau pentru a regla regiunile anterioare sau posterioare prin împărțirea segmentelor individuale. Extracțiile dinților pot fi necesare aici. Segmentele sunt separate unele de altele printr-o mobilizare atentă și mucoasa palatină este salvată urgent, deoarece garantează singurul aport de sânge rămas. Stabilizarea segmentelor individuale se realizează în același mod ca și în osteotomia maxilară nesegmentată, arcurile transversale fiind polimerizate pentru a rigidiza știftul țintei maxilare. Mai mult, segmentele respective sunt stabilizate suplimentar prin intermediul plăcilor de osteosinteză subapicale.
Material și metodă 23 2 Material și metodă 2.1 Populația pacienților Pacienții selectați pentru examen au fost operați în perioada 1 ianuarie 1984 - 31 martie 2004 la Clinica și policlinica de chirurgie orală și maxilo-facială a Universității din Würzburg. Nu s-a făcut o împărțire în funcție de diferiți chirurgi. 2.1.1 Distribuția în funcție de vârstă și sex Grupul de pacienți operați care a fost selectat pentru acest studiu a fost format din 42 de pacienți, dintre care 32 de pacienți (76%) au fost femei și 10 pacienți (24%) au fost bărbați (Figura 12). Toți pacienții aveau vârsta legală în momentul operației. Vârsta femeilor era între 18 și 50 de ani, cu o vârstă medie de 20 de ani. Pacienții bărbați au fost operați cu vârste cuprinse între 18 și 35 de ani. Aici vârsta medie a fost de 24 de ani. Distribuția în funcție de vârstă și sex este prezentată în Figura 13. 76% 24% bărbați femei Figura 12: Reprezentarea distribuției de gen
24 Material și metodă 80% 60% 40% 20% bărbat feminin 0% 18-25 Y 26-35 Y 36-45 Y 46-55 Y bărbat 70% 30% 0% 0% femeie 66% 31% 0% 3% Figura 13: Distribuția în funcție de vârstă și sex a celor 42 de pacienți 2.1.2 Criterii de selecție Toți cei 42 de pacienți au fost operați exclusiv în maxilarul superior cu o osteotomie Le Fort I în tot și o intruziune a maxilarului. În niciunul dintre cazuri nu s-a făcut o schimbare operativă de poziție în maxilarul inferior. Toți pacienții aveau cel puțin 18 ani pentru a exclude creșterea reziduală. Condițiile preliminare pentru diagnosticarea cu raze X au fost atât o radiografie cefalometrică preoperatorie, cât și postoperatorie. După ce a început deja tratamentul ortodontic al anomaliei, a fost selectată o radiografie ca imagine preoperatorie, care a fost făcută cât mai curând posibil înainte de momentul operației. O imagine făcută la cel puțin 6 luni de la operație a fost evaluată ca imagine postoperatorie pentru a exclude în mare măsură umflăturile postoperatorii și, astfel, inexactitățile în măsurătorile care trebuie efectuate.
Materiale și metode 25 2.1.3 Clasificarea pacienților în unghi Clasa I, II, III În general, 13 pacienți (31%) au avut unghi Clasa I, 27 pacienți (64%) Unghi Clasa II și 2 pacienți (5%) unul Clasa unghiului III. Dintre cei 42 de pacienți, 8 pacienți (25%) aveau unghi de clasă I, 22 pacienți (69%) aveau clasa II și 2 pacienți (6%) aveau unghi de clasa III. La pacienții de sex masculin, 4 pacienți (40%) aveau unghiul clasa I, 6 pacienți (60%) aveau clasa II și niciunul dintre pacienți nu avea clasa III. În ambele grupuri, unghiul clasa II a fost predominant prezent, ceea ce s-a datorat maxilarului inferior întins. (vezi Figura 14). 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Clasa I Clasa II Clasa III masculin feminin Figura 14: Distribuția claselor Unghiului Malformația maxilarului sub forma unei mușcături deschise a fost vizibilă în mod predominant la acest grup de pacienți. Toți cei 10 pacienți de sex masculin (100%) și 28 dintre pacienții de sex feminin (88%) au prezentat o tulburare de ocluzie sub forma unei mușcături deschise. Niciunul dintre pacienții de sex masculin (0%) și doar 4 dintre pacienții de sex feminin (12%) care au suferit o intervenție chirurgicală nu au avut o mușcătură închisă (Tabelul 2). Mușcătură deschisă Mușcare închisă Masculin 100% 0% Femelă 88% 12% Tab. 2: Distribuția procentuală a tulburărilor de ocluzie
28 Material și metode Intinderi scheletice ale maxilarului: SN- Spp NSL-NL posterior SN- Ma NSL-NL mijloc SN- Spa NSL-NL mandibula anterioară: SN- Me SN- Pog SN- B SN- Is1u SN- Un țesut moale se întinde SN- Me SN- Pog SN- Sm SN- Li SN- Ls SN-Sn Tabelul 3: Măsurători ale distanței verticale La toți cei 42 de pacienți, s-au determinat valorile pre- și postoperatorii și s-a calculat diferența. Reprezentarea schematică a măsurătorilor verticale în maxilarul superior poate fi văzută în Figura 15. Valorile schimbărilor de distanță (în mm) dintre expunerea pre și postoperatorie, începând de la punctele maxilarului superior Spp, Ma și Spa, au fost măsurate perpendicular pe linia de referință Sella-Nasion (SN).
Material și metodă 29 Figura 15: Măsurători verticale în maxilarul superior din punctele maxilarului superior Spp, Ma și Spa, măsurate perpendicular pe linia de referință Sella-Nasion (SN) Figura 16: Măsurări verticale (scheletice)
30 Material și metodă Figura 16 prezintă măsurătorile distanței de la punctele de referință scheletice Me, Pog, punctul B, Is1u și punctul A. Și aici s-au luat măsurători la un unghi de 90 față de linia Sella-Nasion. Figura 17: Măsurători verticale (țesuturi moi) Pornind de la punctele de referință ale țesuturilor moi Me, Pog, Sm, Li, Ls și Sn, măsurătorile verticale au fost efectuate la un unghi de 90 până la linia Sella-Nasion, ca și la măsurătorile scheletice (Figura 17). 2.2.3 Măsurători sagittale Măsurătorile distanței sagittale (vezi Tabelul 4) au fost efectuate la fel ca și măsurătorile verticale după marcarea punctelor de referință. Linia Gonzalez-Ulloa (GUL), care se desfășoară perpendicular pe orizontala Frankfurt prin punctul Nasion, a servit drept linie de referință. Din verticală GUL era, de asemenea, perpendiculară pe
Material și metodă 31 de puncte de referință măsurate. Figura 18 prezintă măsurătorile din punctele de referință ale scheletului și Figura 19 din punctele de referință ale țesuturilor moi. Și aici s-au determinat valorile pre- și postoperatorii pentru toți cei 42 de pacienți și s-a calculat diferența lor. Întinderi scheletice: GUL-Spa GUL-A GUL-Is1u GUL-B GUL-Pog GUL-Me Se întinde țesutul moale: GUL-Sn GUL-Ls GUL-Li GUL-Sm GUL-Pog GUL-Me Tab. 4: Măsurări ale întinderii sagittale Măsurători sagetale (scheletice)
32 Material și metode Figura 19: Măsurători sagitale (țesuturi moi) Valorile pre- și postoperatorii ale tuturor segmentelor verticale și sagitale, măsurate în milimetri și diferențele calculate au fost rezumate cu ajutorul unui tabel Excel. 2.2.4 Clasificarea pacienților în funcție de tipul de impact al maxilarului superior: cei 42 de pacienți au fost împărțiți în 3 grupe în funcție de tipul și direcția impactului în timpul operației (pentru o ilustrare schematică a se vedea Figura 20). Primul grup a inclus toate cazurile în care maxilarul superior a fost paralel, adică a fost ridicat uniform la toate cele 3 puncte de măsurare din maxilarul superior (Spp, Ma și Spa).
Material și metode 33 Al doilea grup a inclus cazuri în care punctul maxilar posterior (Spp) a fost ridicat cranial și maxilarul a fost rotit în același timp, astfel încât punctul de măsurare anterior (Spa) să se deplaseze caudal. Cazurile care au fost afectate mai posterior (Spp) decât anterior (Spa) au fost împărțite în al treilea grup. Figura 20: Clasificare în funcție de tipul de impact în 3 grupuri Această clasificare a condus la următoarea distribuție procentuală pentru cei 42 de pacienți: 19% dintre pacienții operați aparțineau grupului 1 (8 pacienți), 31% grupului 2 (13 pacienți) și 50% ( 21 de pacienți) din al treilea grup (vezi Figura 21).
34 Material și metode Grupa 1: 19% Grupa 2: 31% Grupa 3: 50% Figura 21: Distribuția procentuală a celor 3 grupe în funcție de tipul de impactare 2.2.5 Evaluarea estetică a rezultatului chirurgical La toți cei 42 de pacienți, o evaluare estetică a rezultatului chirurgical postoperator, efectuată în raport cu proeminența bărbiei. A fost întocmit un tabel în care clasificarea estetică a fost făcută în funcție de câmpul profilului maxilarului (SCHWARZ 1951 și 1958) și conform GONZALEZ-ULLOA (1962). Pentru câmpul profilului maxilarului SCHWARZ, a fost luată în considerare împărțirea în 9 tipuri de profil (vezi Figura 5 și Tabelul 5). Față dreaptă în spate Față dreaptă în față Față medie Față înapoi încovoiată înapoi Față îndoială îndoită înapoi Față medie îndoită înapoi Față posterioară îndoită Față în față îndoită în față Față medie îndoită în față Tab. 5: Clasificare estetică: câmpul profilului maxilarului în funcție de negru