Detectarea și gestionarea unei tulburări neurologice de deglutiție - Swiss Medical Review

rezumat

Introducere

Tulburarea de înghițire de origine neurologică este frecventă la vârsta avansată și în afectarea neurologică atât centrală (accident vascular cerebral, sindrom parkinsonian, paralizie cerebrală, traumatism cranio-cerebral, scleroză multiplă, scleroză laterală amiotrofică), cât și periferică (paralizie facială, miopatie, sindrom Guillain Barré).

Consecințele pot fi severe cu un risc de subnutriție și deshidratare, pneumonie prin aspirație sau chiar asfixiere.

Scurtă trecere în revistă a anatomiei

„Centrul de înghițire” este alcătuit din grupuri de interneuroni la nivelul bulbului. Acești neuroni generează o secvență pre-programată. 1

Aferențele senzoriale provin în principal din nervii cranieni V (sensibilitatea palatului dur, obraji, două treimi anterioare ale limbii), IX (sensibilitatea amigdalei, vălului și faringelui) și X (sensibilitatea laringelui). Eferențele motorii sunt V (maseter), VII (obraji și buze), X (faringe, laringe și esofag) și XII (limbă).

Zonele creierului în care leziunile pot duce la disfagie includ:

o leziune bulbară, ca în sindromul Wallenberg, prin afectarea „centrului de deglutiție”, aferențe și/sau eferențe.

Implicarea bilaterală, dar nu întotdeauna de aceeași vârstă, a controlului supranuclear al nervilor cranieni implicați, rezultând un sindrom pseudo-bulbar. Acest lucru se manifestă printr-o bipareză facio-glossofaringotomasticantă cu disartrie, disfonie, disfagie și un reflex maseter viu.

O leziune emisferică unilaterală a zonei motorii și/sau senzoriale dedicată sferei orofaringiene sau căilor sale cortico-bulbare ale emisferei „dominante” pentru înghițire, reprezentarea corticală a faringelui fiind asimetrică. 2

Fiziologie

La înghițire, există patru faze principale: anticipare, orală, faringiană, esofagiană. 3

Faza de anticipare este atunci când alegeți ce să puneți în gură. Acest lucru poate fi modificat în timpul tulburărilor cognitive cu un aport inadecvat, în special prea mare și/sau prea rapid.

Faza orală este pregătitoare cu formarea unui bolus omogen, apoi bucofaringian, în care limba va trimite bolusul înapoi și va declanșa reflexul de înghițire.

Faza faringiană este partea „reflexă” preprogramată. Include o pauză respiratorie, o creștere și contracție a palatului moale împotriva marginii frontale a faringelui, ridicarea laringelui și înclinarea epiglotei, închiderea corzilor vocale, relaxarea sfincterului cricopharingian și peristaltismul faringian (figura 1).

detectarea

Faza esofagiană constă în principal din peristaltism.

Fiziopatologie

Drumurile greșite

Vorbim de penetrare dacă bolusul intră în laringe dar rămâne deasupra glotei (corzilor vocale) și a aspirației dacă trece prin corzile vocale. Aspirația provoacă o voce umedă sau un sunet gâlgâitor și în mod normal o tuse, dar dacă există o tulburare de sensibilitate, aspirația poate fi fără tuse și, prin urmare, tăcută.

Aspirația poate fi primară, adică în momentul înghițirii, sau secundară, adesea datorită fluxului pasiv dintr-o zonă de stază.

Căile false apar dacă reflexul nu a fost declanșat (flux pasiv) sau a fost, dar cu o întârziere, dacă există pareză cu creșterea laringelui defectă, dacă peristaltismul este insuficient sau în cazul unei disfuncții cricopharingiene (pareză spastică cu deschidere defectă ).

Examinare fizică

Următoarele elemente sunt importante de luat în considerare:

capacitatea de a deține o poziție așezată și o postură a capului;

respirație: prezența congestiei, capacitatea de a ține respirația;

capacitatea de dezumire (curăță gâtul și vibrează pentru a mobiliza staza) și tuse și eficacitatea tusei;

deschiderea/închiderea și sensibilitatea buzelor;

mișcarea maxilarului inferior, prezența sau absența dinților sau a unei proteze;

abilitățile motorii ale limbii și prezența xerostomiei sau candidozei;

calitatea vocii: respirație sau bitonală (indicând un atac al corzilor vocale), umedă (prezența drumurilor false);

poziția uvulei, sensibilitatea și motricitatea vălului (cerând să se facă un scurt „ah” repetat) și prezența unui posibil „semn cortină” patognomonic al unei leziuni bulbare (figura 2).

Semnal cortina

Reflexul gag este de puțin folos, deoarece nu este întotdeauna prezent, chiar și la subiecții sănătoși. Pe de altă parte, atunci când este prezent, nu înseamnă că înghițirea este păstrată.

Cu toate acestea, ar trebui să testați înghițirea în sine, mai întâi observând modul în care persoana își manipulează saliva și apoi cu apă. Observăm apoi mișcările limbii, întârzierea dintre momentul în care bolusul este trimis și creșterea laringelui, respirație, vocea după (umed?), Posibilitatea de dezhumare, prezența unei tuse.

Există foarte multe teste clinice. Unul dintre cele mai simple este „testul de screening pentru deglutiția la Toronto la noptiera” 3, care are patru elemente: mișcări ale limbii afectate, disfonie înainte, disfonie după și tuse după înghițirea a 50 ml de apă. Testat la 311 pacienți după accident vascular cerebral, are o sensibilitate estimată de 91,3% și o valoare predictivă negativă între 89,5 și 93,3%.