Diabet Ce plătește asigurarea de sănătate?

Suport științific: Avocatul Oliver Ebert

Oricine are diabet de tip 1 sau tip 2 are nevoie, printre altele, de medicamente și de anumite ajutoare pentru tratament. Acestea sunt, de exemplu, aparate de măsurare a glicemiei și dispozitive de lance pentru controlul glicemiei. Pentru tratamentul cu insulină, persoanele cu diabet zaharat tip 1 sau tip 2 au nevoie de seringi, stilouri pentru insulină, canule sau pompe de insulină și accesorii.

Dar când acoperă compania de asigurări de sănătate costurile pentru glucometre sau benzi test? Cum rămâne cu stilourile de insulină sau pompele de insulină? Unde trebuie să plătesc? Nu există un răspuns general la aceste întrebări. Dacă aveți dubii, merită să vă întrebați propria companie de asigurări de sănătate.

În principiu, cei cu asigurări legale de sănătate au dreptul la o varietate de prestații. Aceasta înseamnă că asigurarea legală de sănătate (SHI) acoperă costurile pentru tratamentul diabetului, inclusiv măsuri de diagnostic, medicamente, ajutoare și remedii, îngrijire pre și post-asistență, plăți de boală și multe altele. Acest catalog de servicii al asigurărilor legale de sănătate este reglementat în Codul de securitate socială V. Se aplică faptul că toate măsurile trebuie să fie „suficiente, adecvate și economice” și nu trebuie să „depășească ceea ce este necesar”.

Asumarea costurilor de către asigurarea de sănătate: Context

Comitetul mixt federal (GBA) reglementează metodele de examinare și tratament care figurează în catalogul de servicii. Este un organism alcătuit din membri imparțiali, reprezentanți ai profesiei medicale și stomatologice, companii legale de asigurări de sănătate și spitale.

Aproximativ 95% din servicii sunt identice pentru toate companiile legale de asigurări de sănătate. Deci, dacă medicamentele și ajutoarele sunt prescrise de un medic, asigurarea de sănătate se plătește. Cu toate acestea, există limitări. Acesta este modul în care casa de marcat plătește benzile de testare a zahărului din sânge pentru oameni Diabetul de tip 2 numai în anumite condiții. Unele registre aprobă unul Pompa de insulină doar ezitant. Există, de asemenea, diferențe în ceea ce privește ofertele și rambursarea costurilor atunci când vine vorba de formarea pentru pacienți. În multe cazuri, merită să întrebați compania de asigurări de sănătate.

Bine de stiut:

Consiliere independentă pentru pacienți Germania (UPD) ajută gratuit, printre altele, cu întrebări despre unitățile de cost și rambursare.

Pentru persoanele asigurate private, se aplică ceea ce este în contractul de asigurare, adică dacă s-a convenit asupra unei obligații corespunzătoare de a presta beneficii. Adesea, numai anumite ajutoare sunt incluse într-o listă finală. Rambursarea poate fi dificilă dacă, de exemplu, se folosește o pompă sau un sistem de insulină măsurare continuă a glucozei (sistem CGM) nu sunt listate.

Rambursare: glucometre și benzi test

Persoanele dependente de insulină cu diabet de tip 1 sau tip 2 au dreptul la glucometre ca ajutor și primesc benzile de testare plătite de compania de asigurări de sănătate. Trebuie să administrați insulină de mai multe ori pe zi și să urmăriți întotdeauna nivelul zahărului din sânge.

De obicei, sunt necesare cel puțin 4 teste ale glicemiei pe zi. În anumite situații, de exemplu, atunci când oamenii nu mai sunt conștienți de hipoglicemie (Hipoglicemie tulburare cognitivă), sunt necesare măsurători suplimentare.

Oameni cu Diabetul de tip 1 cu intensificat Terapia cu insulină sau terapia cu pompă de insulină sunt de obicei prescrise 400 până la 600 de benzi test de zahăr din sânge în fiecare trimestru. Cu toate acestea, nu există o limită superioară de prescripție. Pentru persoanele cu diabet de tip 2 care injectează insulină, pot fi prescrise 50 până la 200 de benzi test pe sfert. Profesionistul medical decide ce cantitate de benzi de testare este necesară. Cu toate acestea, ea poate prescrie doar suma care este suficientă din punct de vedere medical și necesară pentru a îndeplini scopul tratamentului.

Citiți mai multe despre măsurarea glicemiei.

Pentru femeile aflate în cursul sarcinii Diabet gestațional care se tratează cu insulină, compania de asigurări de sănătate va acoperi și costurile unui dispozitiv de măsurare, inclusiv benzi de testare. Asumarea costurilor pentru glucometre și benzi testate în cazul diabetului gestațional, care este tratat prin schimbarea dietei, nu a fost încă reglementată în mod obligatoriu.

La persoanele cu Diabetul de tip 2, care nu necesită insulină și sunt tratate cu tablete, eficacitatea auto-monitorizării zahărului din sânge în îmbunătățirea gestionării zahărului din sânge nu a fost stabilită în mod clar. Prin urmare, în general nu vi se va rambursa un dispozitiv de măsurare sau benzi de testare (benzi de testare pentru urină și zahăr din sânge). Costurile vor fi acoperite numai în unele dintre următoarele cazuri excepționale. Profesionistul medical poate prescrie, în general, 50 de benzi de testare pentru fiecare situație de tratament. Acest lucru este indicat de exemplu:

Când a fost diagnosticat pentru prima dată cu diabet de tip 2.
Dacă există indicii de hipoglicemie crescută și tulburări de hipoglicemie sau hipoglicemie.
În cazul unor boli sau intervenții suplimentare, de exemplu infecții grave sau operații planificate.
Dacă Nivelul glicemiei pe termen lung (HbA1c) este în mod clar în afara obiectivului tratamentului.
La prima configurare sau când schimbați comprimatele într-un medicament pentru diabet, care crește riscul de hipoglicemie (sulfoniluree, glinide).
Pentru evenimente previzibile care pot duce la un metabolism instabil, cum ar fi călătoria aeriană către un alt fus orar sau Ramadan.

Participanții la cursurile de formare în domeniul diabetului ca parte a Programe de gestionare a bolilor (DMP) benzile de testare pot fi rambursate. Dacă aveți dubii, adresați-vă companiei de asigurări de sănătate!

Rambursare: monitorizare continuă a glucozei și accesorii

Sisteme CGM în timp real (rtCGM, dispozitive de măsurare în timp real) cu funcție de alarmă fac parte din catalogul de servicii al companiilor legale de asigurări de sănătate din 2016. Companiile de asigurări de sănătate acoperă costurile conform prescripției medicului în anumite condiții, inclusiv dacă este disponibilă o terapie cu insulină intensificată sau cu pompă de insulină.

Factorul decisiv este că pacientul nu atinge obiectivele tratamentului cu opțiuni convenționale și hipoglicemie (Hipoglicemie) neobservat la timp. Ar trebui să puteți explica bine tratamentul anterior al companiei de asigurări de sănătate. Mai mult, este necesară instruirea CGM pentru a putea utiliza dispozitivul de măsurare în siguranță.

Cererea pentru un sistem CGM este verificată de serviciul medical al companiilor de asigurări de sănătate (MDK). El face o recomandare pe care o poate urma compania de asigurări de sănătate. În cele din urmă, ea decide rambursarea. Cu toate acestea, compania de asigurări de sănătate poate aproba doar sisteme care garantează protecția datelor. Trebuie să se asigure că datele înregistrate cu rtCGM sunt „numai în scopul tratamentului pacientului și că pot fi utilizate fără acces de către terți, în special de producător.” Aceasta include și posibilitatea documentării pe termen lung sau a analizei datelor.

Dacă compania de asigurări de sănătate a aprobat rtCGM, va acoperi și costurile pentru accesorii precum emițătoare și senzori, cu excepția bateriilor.

Bine de stiut:

Oameni cu Diabetul de tip 2, care nu necesită insulină, nu primiți CGM în timp real de la compania de asigurări de sănătate.

Cu sisteme flash de monitorizare a glucozei (MGF) fără funcție de alarmă, este controversat dacă acestea reprezintă un beneficiu standard al companiei de asigurări de sănătate. Sunt adecvate persoanelor cu diabet care nu prezintă un risc crescut de hipoglicemie severă.

Din ce în ce mai mulți asigurători de sănătate rambursează, cel puțin parțial, costurile MGF. Acestea sunt comparabile cu costul testelor regulate și frecvente ale glicemiei. Condiția prealabilă este prezența diabetului insulino-dependent și a tratamentului intensiv cu insulină. Cerințele de eligibilitate pot fi găsite în statutele respectivei companii de asigurări de sănătate. Este important să vorbiți în prealabil cu compania de asigurări de sănătate și să le cereți să confirme că vor fi acoperite costurile.

Bine de stiut:

DiabetesDE - Ajutorul german pentru diabet are unul Ghid pentru aplicarea sistemelor CGM dezvoltat.

Rambursare: insulină

Oameni cu Diabetul de tip 1 primiți analogi de insulină rambursați de companiile de asigurări de sănătate.

La persoanele cu Diabetul de tip 2 Compania de asigurări de sănătate poate rambursa analogii insulinei numai dacă nu sunt mai scumpe decât insulina umană.

Acest lucru nu se aplică oamenilor,

care sunt alergici la insulina umană.
la care nu se poate realiza un control stabil al zahărului din sânge, în ciuda ajustării terapiei cu insulină umană și rămâne un risc crescut de hipoglicemie severă.
pentru care tratamentul cu analogi de insulină este mai favorabil datorită dozelor neobișnuit de mari de insulină.

Cu toate acestea, producătorii de insuline artificiale au contracte de reducere cu unele companii de asigurări de sănătate care compensează costurile suplimentare.

Rambursare: stilouri și accesorii pentru insulină

Dacă diagnosticul „diabet insulino-dependent” este prezent, bolnavul trebuie Injectați insulina. În funcție de forma de terapie, medicul prescrie insulina adecvată, pentru care există diferite adecvate Pixuri cu insulină dă. În cazul unei rețete medicale, companiile de asigurări de sănătate suportă costurile.

Pixurile preumplute sunt produse farmaceutice, iar companiile de asigurări de sănătate acoperă și costurile conform prescripției.

Pixurile digitale cu insulină sau stilourile inteligente care salvează date despre livrarea insulinei și le transferă pe un smartphone, de exemplu, nu sunt beneficii standard ale asigurării legale de sănătate. Cu toate acestea, pot fi prescrise din motive specifice. Compania de asigurări de sănătate va verifica apoi aprobarea și poate rambursa doar o sumă parțială.

Ace de stilou sunt destinate unei singure utilizări. Compania de asigurări de sănătate va acoperi costurile. O excepție sunt acele speciale de siguranță, care sunt aprobate numai în cazuri excepționale.

Rambursare: pompe de insulină și accesorii

Pompa de insulină trebuie prescrisă de un medic. Compania de asigurări de sănătate folosește apoi o procedură de aprobare pentru a verifica dacă sunt îndeplinite condițiile prealabile pentru asumarea costurilor.

Utilizarea unui Pompa de insulină de exemplu:

La persoanele cu Diabetul de tip 1 din toate grupele de vârstă a căror zahăr din sânge nu poate fi ajustat suficient de bine cu terapia convențională, intensificată cu insulină convențională (TIC).
La persoanele cu Diabetul de tip 2, care nu își pot atinge obiectivele de tratament în ciuda injecțiilor zilnice multiple cu insulină și epuizării altor opțiuni terapeutice.
La femeile cu Diabetul și dorința de a avea copii sau în timpul sarcinii pentru stabilizarea zahărului din sânge.
La persoanele cu diabet care au o rutină zilnică neregulată, de exemplu din cauza muncii în ture.
Pentru persoanele cu hipoglicemie nocturnă severă.

Citiți mai multe despre pompele de insulină aici.

Dacă una dintre aceste condiții prealabile pentru tratamentul cu o pompă de insulină este îndeplinită, medicul curant depune o cerere inițială companiei de asigurări de sănătate. Există 2 niveluri de aprobare:

Tratamentul cu pompă de insulină este aprobat pe bază de probă. Compania de asigurări de sănătate stabilește durata.
Tratamentul este aprobat permanent. Persoana bolnavă trebuie să demonstreze că faza de încercare a îmbunătățit controlul glicemiei.

Specialistul medical tratant trebuie să pregătească un raport de expertiză pentru ambele niveluri de aprobare, pe care serviciul medical al companiilor de asigurări de sănătate le va examina.

Pentru a aproba faza de încercare Medicii și persoanele asigurate prezintă jurnalele de zahăr din sânge din ultimele 3 luni cu, printre altele, note cu privire la nivelul zahărului din sânge, nivelul țintă al zahărului din sânge, doza de insulină, CE consumat sau factorii de corecție.

Pentru aprobare permanentă terapia cu pompă de insulină, printre altele:

Raport medical
Copie a pașaportului de sănătate pentru diabet
Jurnalul zahărului din sânge al fazei procesului

În cazul în care compania de asigurări de sănătate a aprobat pompa de insulină, va acoperi și costurile pentru accesorii, cu excepția bateriilor.

Rambursare: îngrijire medicală a picioarelor

Dacă aveți diabet de tip 1 sau tip 2, costurile îngrijirii picioarelor medicale sunt rambursate în anumite condiții. Acesta este cazul când a Sindromul piciorului diabetic prezent. În plus, din iulie 2020, medicii au putut prescrie îngrijire medicală a picioarelor dacă picioarele sunt deteriorate

Afectarea nervilor care sunt responsabili de percepție sau mișcare și senzație (neuropatie senzorială sau senzorimotorie) sau
afectarea măduvei spinării, așa-numitul sindrom paraplegic,

exista. Îngrijirea picioarelor este efectuată de un podolog, un specialist certificat de stat în îngrijirea medicală a picioarelor. Practica dvs. trebuie să aibă aprobarea asigurării de sănătate.

Următoarele cerințe suplimentare trebuie îndeplinite, inclusiv:

Trebuie să fie unul dintre simptomele menționate anterior, cu modificări ale pielii sau unghiilor de la picioare cu tulburări senzoriale sau circulatorii dovedite ale picioarelor (pielea închisă, fără leziuni).
Profesionistul medical poate scrie o rețetă numai dacă există riscul de a avea consecințe, cum ar fi inflamația fără tratament.
Defectele pielii, inflamațiile sau rănile deschise în zona piciorului sau unghiile încorporate nu trebuie manipulate de către profesionistul din îngrijirea picioarelor. Sunt un serviciu medical.
Medicul trebuie să efectueze o examinare a picioarelor înainte de fiecare rețetă (rețetă inițială sau ulterioară).