Diabet și sarcină - actualizare 2020 springerlink
Diabet și sarcină - actualizare 2020
Este disponibil un addendum la acest articol
rezumat
Descoperirile actuale privind boala coronavirus 2019 (COVID-19) la femeile gravide sunt prezentate într-o scurtă prezentare generală. Auto-monitorizarea valorilor glicemiei capilare este în prezent standardul de aur pentru femeile gravide. Când se utilizează senzori de glucoză subcutanată, „timpul în interval” (TIR)> 70% în intervalul 63-140 mg/dl (3,5-7,8 mmol/l) trebuie atins cât mai devreme posibil. În cazul diabetului preexistent, copiii cu creștere limitată prezintă un risc crescut de naștere mortală. În absența îmbunătățirii dovedite a obiectivelor relevante, terapiile farmacologice trebuie utilizate la femeile gravide cu diabet gestațional precoce
Abstract
În această scurtă recenzie, sunt prezentate concluziile actuale privind boala coronoavirusului 2019 (COVID-19) la femeile gravide. Auto-monitorizarea nivelului glicemiei capilare este în prezent standardul de aur la femeile gravide. Atunci când se utilizează senzori de glucoză subcutanată, timpul în intervalul (TIR) de 63-140 mg/dl (3,5-7,8 mmol/l)> 70% trebuie atins cât mai devreme posibil. La femeile gravide cu diabet preexistent, există un risc ridicat de naștere mortală la un făt cu restricție de creștere. În absența dovezilor pentru îmbunătățirea obiectivelor relevante, terapiile farmacologice la femeile gravide cu diabet gestațional precoce la
fundal
Proporția femeilor cu diabet la toate nașterile din Germania poate fi estimată în prezent la 1% diabet zaharat preexistent (tip 1 și tip 2) și 6-7% diabet zaharat gestațional (GDM), adică în jur de 63.000 de cazuri/an. Din multitudinea de subiecte pe care au fost publicate publicațiile în 2019, următoarele par a fi deosebit de importante pentru susținerea acestui grup țintă:
Măsurarea continuă a glucozei tisulare (CGM) în comparație cu auto-monitorizarea valorilor glicemiei capilare (SMBG)
Factori asociați la naștere mortală din cazuri de diabet preexistente
COVID-19 la femeile gravide
Publicațiile din 30 martie 2020 arată 116 cazuri de femei însărcinate cu COVID-19. O prezentare detaliată cu un raport despre primul caz al unei femei însărcinate cu diabet gestațional din Freiburg poate fi găsită la Kleinwechselter u. Laubner [6]. Principalele constatări sunt:
Femeile gravide nu reprezintă un grup de risc special pentru infecția cu SARS-CoV-2 extrem de contagios.
Cele mai frecvente simptome sunt febra și tusea. Dificultatea respirației indică deja deteriorarea clinică și poate apărea brusc.
Standardul de aur pentru detectarea infecției este RT-PCR (reacție în lanț a transcriptazei inversă polimerază) dintr-o zonă profundă a gâtului - sensibilitatea și specificitatea metodei sunt în mod constant îmbunătățite.
Tomografia computerizată a toracelui (CT toracică) este standardul de aur pentru diagnosticarea și evaluarea gradului de infecție pulmonară (pneumonie atipică). Măsura afectării pulmonare de multe ori nu se corelează cu u. U. doar simptome minore.
Cazurile anterioare la femeile însărcinate au fost ușoare până la moderate, doar într-un caz au fost ventilate mecanic.
Nu există dovezi definitive ale infecției intrauterine a copilului (transmisie verticală) și nu există dovezi ale transferului virusului în și prin laptele matern.
S-au dovedit infecții postnatale la nou-născuți de la o mamă infectată.
În cazul diabetului ca o comorbiditate, femeile obeze cu diabet de tip 2, inclusiv femeile cu GDM și alte comorbidități, cum ar fi hipertensiunea arterială sau sindromul de apnee în somn, și femeile cu diabet zaharat de tip 1 pe termen lung, complicații secundare și o tendință la cetoacidoză, pot fi privite ca fiind deosebit de expuse riscului.
Pentru a obține o imagine a COVID-19 la femeile însărcinate din Germania cât mai rapid și cuprinzător posibil, studiul de registru CRONOS („studiul rezultatului obstetric și neonatal legat de covid-19”) a fost lansat pe 3 aprilie 2020 sub îndrumarea medicului perinatal Prof. Mario Rüdiger, Dresda și PD Dr. Ulrich Pecks, Kiel, a început. În acest scop, a fost creat un modul de diabet pentru colectarea datelor, astfel încât cazurile cu comorbidități ale diabetului de tip 1 și tip 2, precum și GDM pot fi descrise în detaliu. Informații despre CRONOS pot fi găsite la:
Monitorizarea continuă a glucozei (CGM)
În iunie 2019, 8 societăți specializate au publicat un consens cu privire la obiectivele clinice de utilizare a CGM și „timpul în interval” (TIR), adică H. timpul în care valorile glucozei sunt în intervalul țintă este determinat pentru diferite populații de diabet [2]. Intervalul țintă pentru femeile gravide a fost redus la 63-140 mg/dL (3,5-7,8 mmol/L). Pentru diabetul de tip 1 s-a observat că procentele pentru TIR> 70%, „timpul peste interval” (TAR), adică H. timpul peste intervalul țintă, Fig. 1
Elementele unui raport AGP complet atunci când se utilizează CGM (monitorizare continuă a glucozei), AGP profil de glucoză ambulator. (De la [2])
Într-un studiu observațional suedez, au fost evaluate datele CGM la 186 de femei gravide cu diabet de tip 1 [7], 92 cu rt-CGM (rt: „în timp real”; Dexcom G4®) și 94 cu isc-CGM (isc: scanare intermitentă; Freestyle Libre®). Femeile fără CGM au fost libere să aleagă sistemul la începutul sarcinii. Valorile țintă au fost 4500 g, distocie de umăr, hipoglicemie neonatală sau ședere în unitatea de terapie intensivă neonatală (UCIN)> 24 h.
„Cât mai devreme posibil în timpul sarcinii, un TIR> 70% și un TAR 70% și un TAR 70% și un TAR
Diabet preexistent și nașteri mortale
Un grup de cercetare scoțian a analizat retrospectiv datele populației din 1998-2016 cu privire la problema nașterilor mortale la sarcinile femeilor cu diabet și factorii asociați [11]. S-au comparat rezultatele rezultatelor a 3778 de femei cu tip 1 și 1614 de femei cu diabet de tip 2 între grupul cu născuți și cel cu nașteri vii. Rata de nașteri mortale la 1.000 de nașteri a fost de 16,1 pentru diabetul de tip 1 și 22,9 pentru diabetul de tip 2. Factorii asociați sunt prezentați în Tabelul 1.
1/3 din nașterea mortală a avut loc aproape de termenul limită: 7/1000 în a 38-a săptămână de sarcină pentru diabetul de tip 1 și 9,3/1000 în a 39-a săptămână de sarcină pentru diabetul de tip 2. Pe scurt, un control slab al glicemiei și un IMC mai mare al mamei sunt riscuri relevante pentru naștere mortală care poate fi influențată. Nou-născuții cu restricție de creștere par deosebit de expuși riscului.
Anterior diabet gestațional
Cu aceasta, femeile însărcinate cu diagnostic precoce de GDM - cu orice metodă - sunt adesea tratate cu medicamente fără a se obține o îmbunătățire a obiectivelor relevante. Prin urmare, se recomandă prudență la inițierea unui tratament intensiv, susținut farmacologic, la femeile gravide diagnosticate cu hiperglicemie la începutul sarcinii.
Indicele de masă corporală (IMC) și modificările de greutate
În acest studiu cu participanți individuali, au fost evaluate datele de la femei sănătoase, cu o singură sarcină și un IMC ≥18,5 kg/m2 din grupurile de control din 36 de studii randomizate din 16 țări [19]. Asocierea creșterii în greutate în afara criteriilor IOM (Institutul de Medicină) din 2009, atât mai sus, cât și mai jos, a fost descrisă în raport cu riscurile obiectivelor relevante. Din 4429 de femei din 33 de studii, 2/3 s-au îngrășat în afara criteriilor OIM ( = 1646 de mai sus, = 1291 mai jos). Creșterea mediană excesivă în greutate de mai sus a fost de 3,1 kg și sub 2,7 kg. Dezvoltarea greutății mai sus sau mai jos comparativ cu criteriile IOM a condus la rezultatele prezentate în Tab. 2:
Respectarea recomandărilor OIM va ajuta la îmbunătățirea rezultatului sarcinii. Dar chiar și în studiile clinice, femeilor le este greu să pună în aplicare orientările. În lucrările viitoare ar trebui clarificat modul în care aderența poate fi îmbunătățită.
Scopul unui alt studiu a fost de a examina întreaga gamă de dezvoltare a greutății intragravice în ceea ce privește riscurile unui rezultat nefavorabil al sarcinii pentru mame și copii [10]. Datele individuale ale participanților a 196.670 de femei din 25 de studii de cohortă din Europa și America de Nord au fost evaluate într-o meta-analiză. 3505 de participanți din 4 cohorte de spitale au servit ca grup de validare. Obiectivul principal a fost apariția a ≥ 1 constatări după cum urmează: preeclampsie, hipertensiune gestațională, GDM, operație cezariană, naștere prematură, SGA („mic pentru vârsta gestațională”), LGA. Un punct final a apărut la 34,7% dintre femeile cu greutate subponderală și 61,1% dintre femeile obeze de gradul 3. Cu o discriminare puțin sau moderată între sarcinile cu și fără un punct final (ASC [„zona sub curbă”] a curbelor ROC [ROC: „caracteristici de funcționare ale receptorului” sau curba de optimizare a valorii limită]: 0,55-0,76), conform tabului 3 Zonele enumerate în diferitele clase IMC pentru o dezvoltare optimă a greutății.
Un grup de lucru olandez a pregătit o imagine de ansamblu sistematică și meta-analiză cu privire la problema dezvoltării greutății între două sarcini [20]. 30 de studii observaționale cu informații despre IMC între sarcini ar putea fi incluse în calitativă și 11 în meta-analiză. Baza de date a cuprins peste 1 milion de cazuri. O creștere a greutății cu mai mult de 3 kg/m 2 după sarcina anterioară a dus la riscurile prezentate în tabelul 4, date ca OR și CI 95%.
Cu excepția nașterilor LGA, pierderea în greutate până la a doua sarcină nu a dus la o reducere a altor complicații perinatale. Femeile cu greutate normală care s-au îngrășat înainte de sarcină au fost identificate ca fiind populația cu risc ridicat. Autorii consideră că gestionarea greutății este importantă pentru femeile cu toate categoriile IMC în vârstă de reproducere, dacă doresc să aibă copii.
Chirurgie metabolică bariatrică
O echipă de cercetători a evaluat datele din registrul suedez al nașterilor din 2007-2014 la 2921 de copii ale căror mame au fost operate cu un bypass gastric Roux-en-Y (RYGB) pentru obezitate [16]. Acestea au fost comparate cu datele de la 30.753 mame obeze care au fost „asortate” în ceea ce privește cele mai importante informații. Au fost găsite controale bine echilibrate pentru 2921 de cazuri operate.
Femeile operate au cântărit în medie 122 kg preoperator (IMC: 43,5 kg/m 2). Timpul dintre sistemul RYGB și concepție a fost în medie de 1,6 ani, pierderea în greutate până atunci a fost de 40 kg, astfel încât femeile aveau o greutate medie de 82 kg în momentul diagnosticării sarcinii. Rata terapiei cu diabet a scăzut de la 9,7% preoperator la 1,5% în perioada cu 6 luni înainte de concepție. Malformații mari au apărut la 3,9% dintre copiii mamelor operate, la 4,9% dintre copiii cu control (RR: 0,67; IC 95%: 0,52-0,87), diferența de risc -1, 6% (IC 95%: -2,7-0,6%). 60% dintre malformații au fost defecte cardiace majore. A fost deosebit de plăcut faptul că nu au existat defecte ale tubului neural în grupul operat; în grupul de control au existat 20 de cazuri (0,07%). Autorii au concluzionat din datele lor că presupunând o relație de cauzalitate între RYGB și rata malformațiilor, operația ar fi putut avea probabil un efect benefic asupra altor procese fiziologice, pe lângă o îmbunătățire a metabolismului glucozei la începutul sarcinii. În orice caz, rata de malformație ar putea fi redusă la nivelul populației de fond.
Un grup de lucru anglo-belgian a întrebat în ce măsură sarcina după o intervenție chirurgicală bariatrică are o influență asupra rezultatului perinatal [1]. Până în prezent, au existat puține cunoștințe despre acest lucru, majoritatea complicațiilor la mamă au fost investigate. Au fost incluse 33 de studii observaționale cu 14.880 de sarcini după intervenția chirurgicală bariatrică, comparativ cu 3.979.978 martori. Pentru toate procedurile, au existat riscuri crescute pentru complicațiile prezentate în Tabelul 5 după intervenția chirurgicală bariatrică, comparativ cu controalele.
Conform RYGB, rata SGA a crescut (SAU: 2,72; 95% CI: 2,32-3,20,
concluzie pentru practică
COVID-19 afectează și femeile însărcinate, starea cunoștințelor se schimbă zilnic.
Auto-monitorizarea nivelului glicemiei capilare rămâne standardul de aur în timpul sarcinii.
În cazurile individuale de diabet de tip 1 (T1D) cu utilizare justificată a monitorizării continue a glucozei, valorile pentru „intervalul de timp”> 70% și pentru „timpul peste intervalul” ar trebui stabilite cât mai devreme posibil.
literatură
Akhter Z, Rankin J, Ceulemans D et al (2019) Sarcina după o intervenție chirurgicală bariatrică și rezultatele perinatale adverse: o revizuire sistematică și meta-analiză. PloS Med 16: e1002866
Battelino T, Danne T, Bergenstal R și colab. (2019) Obiective clinice pentru interpretarea continuă a datelor de monitorizare a glucozei: recomandări din consensul internațional cu privire la intervalul de timp. Îngrijirea diabetului. Https://doi.org/10.2337/dci19-0028
Cosson E, Vicaut E, Sandre-Banon D și colab. (2019) Screeningul precoce pentru diabetul zaharat gestațional nu este asociat cu rezultate îmbunătățite ale sarcinii: un studiu observațional care a inclus 9795 de femei. Diabet Metab 45: 465-472
Harper L, Jauk V, Longo S și colab. (2020) Screening precoce al diabetului gestațional la femeile obeze: un studiu controlat randomizat. La J Obstet Gynecol. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.12.021
Jones L, Ray A, Moy F și colab. (2019) Tehnici de monitorizare a glucozei sanguine în timpul sarcinii pentru femeile cu diabet preexistent. Cochrane Database Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009613.pub4
Kleinwechselter H, Laubner K (2020) Boala Coronavirus 2019 (COVID-19) și sarcina. Prezentare generală și raportare a primului caz german cu COVID-19 în diabetul gestațional. Diabetolog. https://doi.org/10.1007/s11428-020-00611-0
Kristensen K, Ögge L, Sengpiel V și colab. (2019) Monitorizarea continuă a glucozei la femeile însărcinate cu diabet de tip 1: un studiu observațional de cohortă cu 186 de sarcini. Diabetologia. https://doi.org/10.1007/s00125-019-4850-0
Lanes S, Mlynarczyk M, de Veciana M și colab. (2019) Monitorizarea continuă a glucozei în timp real în diabetul gestațional: un studiu controlat randomizat. Sunt J Perinatol. https://doi.org/10.1055/s-0039-1678733
Legea G, Alnaji A, Alfrefaii L și colab. (2019) Controlul suboptim al glucozei nocturne este asociat cu mare pentru vârsta gestațională în diabetul mellitus gestațional tratat. Îngrijirea diabetului. Https://doi.org/10.2337/dc182212
Proiectul ciclului de viață - Grupul de studiu privind obezitatea maternă și rezultatele copilăriei (2019) Asocierea creșterii în greutate gestațională cu rezultate adverse materne și infantile. JAMA 321: 1702-1715
Mackin S, Nelson S, Wild S și colab. (2019) Factori asociați cu nașterea moartă la femeile cu diabet zaharat. Diabetologia. https://doi.org/10.1007/s00125-019-4943-9
Moser O, Eckstein M, McCarthy O și colab. (2019) Performanța sistemului Freestyle Libre de monitorizare a glucozei flash (flash GM) la persoanele cu diabet zaharat de tip 1: o analiză secundară a rezultatelor unui studiu crossover randomizat. Diabet Obes Metab. https://doi.org/10.1111/dom.13835
Murphy H (2019) Monitorizarea continuă a glucozei ținte în sarcina cu diabet zaharat de tip 1: la fiecare 5% din timp în domeniu. Diabetologia. https://doi.org/10.1007/s00125-019-4904-3
Neoh S, Yamamoto J, Feig D și colab. (2019) Modele dietetice ale pompei de insulină și mai multor utilizatori zilnici de injecție în timpul sarcinii cu diabet zaharat de tip 1. Îngrijirea diabetului. Https://doi.org/10.2337/dc19-1908/-/DC1
Neoh S, Grisoni J, Feig D și colab. (2019) Aporturile dietetice ale femeilor cu diabet de tip 1 înainte și în timpul sarcinii: o analiză subgrup secundară prespecificată în rândul participanților CONCEPTT. Diabet Med.https: //doi.org/10.1111/dme.13937
Neovius M, Pasternak B, Näslund I și colab. (2019) Asociația chirurgiei materne de bypass gastric cu defecte congenitale ale descendenților. JAMA 322: 1515-1517
Osmundson S, Norton M, El-Sayed Y et al (2016) screening precoce și tratament al femeilor cu prediabet: un studiu controlat randomizat. Am J Perinatol 33: 172-179
Roeder H, Moore T, Wolfson T și colab. (2019) Tratarea hiperglicemiei la începutul sarcinii: un studiu controlat randomizat. La J Obstet Gynecol. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2019.03.003
Rogozińska E, Zamora J, Marlin N și colab. (2019) Creșterea în greutate gestațională nu include recomandările Institutului de Medicină și rezultatele adverse ale sarcinii: analiză utilizând datele participanților individuali din studiile randomizate. BMC Sarcina Nașterea. https://doi.org/10.1186/s12884-019-2472-7
Timmermanns Y, van de Kant K, Oosterman E și colab. (2019) Impactul modificării greutății între sarcini asupra rezultatelor perinatale la femei și copiii lor: o analiză sistematică și meta-analiză. Obes Rev. https://doi.org/10.1111/obr.12974
Vinter C, Tanvig M, Christensen M și colab. (2018) Intervenția stilului de viață la femeile însărcinate obeze daneze cu diabet zaharat gestațional precoce conform criteriilor OMS 2013 nu modifică rezultatele sarcinii: rezultatele studiului LiP (Lifestyle in Pregnancy). Diabetes Care 41: 2079-2085