Diabet și sarcină Ce trebuie luat în considerare

Hummel, Michael

O ajustare metabolică apropiată de cea normală este esențială pentru diabetici gravide, pentru a reduce riscurile pre și postpartum pentru mamă și copil.

Diabetul apare la 4,3% din toate sarcinile din Germania; aceasta corespunde cu peste 27.000 de cazuri de diabet gestațional pe an. Acest lucru ar trebui să se deosebească de femeile care rămân însărcinate cu diabet preexistent (20% tip 2, 80% tip 1): este cazul cu 6.400 (1%) sarcini pe an. Frecvența ambelor constelații s-a dublat în ultimii zece ani. Motivele creșterii incidenței sunt creșterea greutății corporale pre-concepționale și a vârstei femeilor.

Fiziopatologie: Niveluri ridicate de hormoni contrainsulinici precum progesteron, HPL, cortizol, izolstriol, prolactină și HCG au un efect sinergic în timpul sarcinii cu inflamație subclinică. Creșterea fiziologic a rezistenței la insulină în timpul sarcinii facilitează furnizarea de energie la făt, necesarul de insulină crește consecutiv cu până la patru ori. Cu toate acestea, dacă mama nu poate produce suficientă insulină suplimentară, nivelul glicemiei crește.

Depistarea diabetului în timpul sarcinii a fost un beneficiu standard al companiilor legale de asigurări de sănătate din martie 2012. Abordarea bazată pe orientări prevede screening-ul în două momente ale sarcinii:

La prima prezentare la începutul sarcinii (de obicei la ginecolog), femeile însărcinate cu risc crescut de diabet - de exemplu dacă au un sindrom ovarian polichistic, un IMC ≥ 30 kg/m2 sau o sarcină familială de gradul I - ar trebui să verifice prezența unuia până acum va fi investigat diabetul manifest nedescoperit. O glucoză plasmatică venoasă în repaus alimentar ≥ 126 mg/dl sau o valoare ≥ 200 mg/dl măsurată independent de ora din zi și de aportul de alimente este indicativă pentru acest diagnostic.
În conformitate cu liniile directoare de maternitate, un test de screening de 50 g, independent de momentul zilei și de dietă, trebuie efectuat între 24 și 28 săptămâni de sarcină la toate femeile însărcinate fără diabet cunoscut pentru a diagnostica sau exclude diabetul gestațional: Dacă se atinge sau se depășește o valoare a glicemiei de 135 mg/dL, trebuie urmat un test oral de toleranță la glucoză (oGTT) cu 75 g. Dacă cel puțin una dintre următoarele trei valori limită este atinsă sau depășită, este prezent diabetul gestațional: 92 mg/dL pe stomacul gol, 180 mg/dL după o oră, 153 mg/dL după două ore.

Valorile limită ale 75-g-o-GTT au fost stabilite pe baza ratelor de complicații materne și fetale în studiul observațional multicentric HAPO * cu aproximativ 25.000 de participanți. OGTT-urile trebuie efectuate cu măsurarea calității glucozei asigurată și cu plasmă venoasă; Dispozitivele de măsurare manuale nu pot fi cu siguranță utilizate pentru diagnosticare. Dacă se pune diagnosticul GDM, ar trebui să se acorde îngrijire suplimentară unui centru de diabet cu experiență.

Terapia pentru diabetul gestațional este simplă, dar foarte eficientă

Un pacient bine instruit care respectă recomandările dietetice, cum ar fi controalele metabolice prescrise, este crucial pentru terapia optimă a GDM. De regulă, conformitatea pacientului este extrem de ridicată, deoarece știu că măsurile luate vor aduce beneficii sănătății copilului. În timpul consultării inițiale, sunt explicate elementele de bază ale terapiei de nutriție și exerciții fizice, precum și de auto-control al glicemiei.

Sunt incluse valorile țintă ale glicemiei în timpul sarcinii. La femeile cu diabet de tip 1, măsurătorile continue ale senzorului de glucoză pot fi utile în timpul sarcinii.

În ceea ce privește nutriția, ar trebui să se transmită faptul că mai multe mese repartizate pe parcursul zilei sunt eficiente. Ar trebui evitate alimentele cu un indice glicemic ridicat, în special băuturile cu zahăr. Distribuția nutrienților este recomandată după cum urmează:

Carbohidrați: 40-50%,
Proteine: 20%,
Grăsime: 30-35 la sută.

Necesarul de calorii pentru o femeie însărcinată în trimestrul 2 și 3 este de aproximativ 30 kcal/kg greutate corporală. Pentru femeile cu un IMC> 27 kg/m 2 la începutul sarcinii, cantitatea de calorii trebuie redusă la 25 kcal/kg greutate corporală.

În ceea ce privește terapia exercițiilor fizice, se consideră sigur că antrenamentul fizic de intensitate ușoară sau medie (de cel puțin trei ori pe săptămână timp de 30 de minute de fiecare dată) poate reduce rata macrosomiilor și rata tratamentelor necesare pentru insulină.

Terapie cu insulină individualizată, insuline analogice fără avantaj

Prin terapia nutrițională, aproximativ 85% dintre femei își ating obiectivele terapeutice; în aproximativ 15%, terapia cu insulină individualizată trebuie inițiată dacă valorile țintă ale glicemiei sunt depășite sistematic. Pe lângă insulina bazală convențională, insulina detemir și glargina pot fi utilizate și în timpul sarcinii; Pe lângă insulinele convenționale cu acțiune scurtă, pot fi administrate și insulină aspart și lispro.

De obicei, insulinele analogice nu oferă avantaje în GDM. Cu toate acestea, pacienților cu diabet zaharat de tip 1 preexistent le place să continue terapia cu insuline analogice; acest lucru poate fi util și în cazuri individuale. În GDM nu există nicio indicație pentru terapia cu pompă de insulină (CSII); la pacienții cu diabet de tip 1 preexistent, indicația pentru CSII trebuie întotdeauna făcută înainte de sarcina planificată, dacă este posibil.

Medicamentele antidiabetice orale nu sunt permise în timpul sarcinii în Germania. În plus față de valorile glicemiei, raportul dintre circumferința abdominală fetală (AU) și circumferința capului (KU) este un criteriu care influențează terapia. Cu macrosomia asimetrică (AU mai mare KU), se aplică valori țintă mai stricte ale glicemiei și, prin urmare, terapia cu insulină trebuie inițiată sau intensificată mai des. Pe de altă parte, trebuie acordată atenție dezvoltării greutății materne în timpul sarcinii: există valori țintă predeterminate, în funcție de IMC înainte de sarcină.

Nevoia de insulină scade brusc în timpul nașterii. De îndată ce începe travaliul, insulina (bazală) nu mai este injectată în GDM (în diabetul de tip 1, rata bazală se reduce la jumătate în CSII). Glicemia este măsurată o dată sau de două ori, valoarea țintă este acum în jur de 80-130 mg/dL. Glicemia postpartum este verificată timp de două până la trei zile; De regulă, nu este necesară nicio terapie suplimentară. La șase până la douăsprezece săptămâni după naștere, mama ar trebui să aibă încă 75-g-o-GTT, indiferent de alăptare.

În prezența diabetului gestațional, gravida are un risc crescut de:

Infecții ale tractului urinar (cota de raport, SAU 3.2),

Infecții cu candida (SAU 7.6),
hipertensiune arterială indusă de sarcină (OR 1,69),
Pre-declampsie/eclampsie (SAU 1.81),
Secțiunea cezariană și nașterea vagino-operatorie, nașterea prematură (

Priv.-Doz. Dr. med. Michael Hummel

Practică diabetologică specializată în Rosenheim

și Cercetare Diabet la Universitatea Tehnică din München

* HAPO = Hiperglicemie Rezultat advers al sarcinii