Diabet zaharat tip 2 Care substanță pentru care pacient
Seufert, Jochen
Utilizarea terapeutică diferențiată a medicamentelor antidiabetice orale și a insulinei în diabetul zaharat de tip 2. În ciuda orientărilor, individualizarea deciziei are prioritate.
Diabetul zaharat de tip 2 prezintă o progresie cronică, care se datorează în principal unei disfuncții progresive a celulelor beta. Se poate deduce din aceasta că pentru un control biochimic adecvat pe măsură ce boala progresează, este necesară intensificarea continuă a terapiei, ceea ce necesită utilizarea terapeutică diferențiată sensibilă a medicamentelor antidiabetice orale și, în cele din urmă, a insulinei (Figura 1). Astăzi, pe lângă potența anti-hiperglicemiantă, sunt impuse alte cerințe pentru medicamentele împotriva diabetului. În plus față de un principiu de acțiune bine combinabil, noile opțiuni de tratament oferă în mod ideal și o reducere a factorilor de risc cardiovascular, au efecte benefice asupra obezității, care este adesea dificil de influențat și se caracterizează printr-un risc intrinsec scăzut de hipoglicemie. Clasele de substanțe disponibile diferă semnificativ între ele în cazuri individuale (tabel).
Terapia diabetului: mai mult decât controlul glucozei
Datorită numărului mare de grupuri de substanțe disponibile în prezent, care diferă nu numai prin modul lor de acțiune, ci și prin dovezile lor clinice și, în cele din urmă, și prin preț, este util dacă acestea sunt clasificate în conformitate cu liniile directoare pentru utilizarea lor la pacienți. În Germania, Ghidul național de îngrijire „Terapia diabetului de tip 2” este disponibil pentru acest lucru din 2013. Accentul se pune aici pe individualizarea terapiei, adică adaptarea obiectivelor terapiei și terapiei la nevoile individuale și nevoile pacientului individual (6). De asemenea, se subliniază aici că doar așa-numita terapie multifactorială a diabetului de tip 2 este potrivită pentru evitarea eficientă a complicațiilor micro și macroscopice. Aceasta înseamnă că, pe lângă un control glicemic adecvat, factorii de risc ai hipertensiunii arteriale, dislipoproteinemiei, obezității și abuzului de nicotină trebuie tratați într-o manieră orientată spre țintă.
Algoritmii de terapie diferă
Ca parte a ghidului, terapia de bază precede terapia medicamentoasă și include terapie nutrițională adecvată, terapie cu exerciții fizice și instruire pentru diabetici. Farmacoterapia pentru diabetul zaharat este recomandată numai dacă aceste opțiuni de tratament nu conduc la atingerea valorilor țintă individuale (6). Diferiti algoritmi de terapie au fost propusi de societatile specializate participante.
Un algoritm de terapie a fost dezvoltat de Societatea Germană de Medicină Generală (DEGAM) și de Comisia pentru medicamente a Asociației Medicale Germane (AkdД), în timp ce un al doilea algoritm a fost dezvoltat de Societatea Germană de Medicină Internă (DGIM) și Societatea Germană de Diabet (DDG). Ambii algoritmi au puncte de vedere considerabil diferite în ceea ce privește medicamentele propuse (Figura 2).
Metformin - mijloace de primă alegere: Dacă opțiunile de terapie non-medicamentoasă eșuează, toate societățile profesionale implicate consideră metformina ca mijloc de primă alegere. Metformina oferă avantajele unei bune eficiențe anti-hiperglicemice, cu un efect neutru asupra dezvoltării greutății corporale și a lipsei riscului de hipoglicemie. În plus, metformina este ieftină și are mulți ani de experiență clinică și dovezi că această substanță reduce riscul cardiovascular la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (7).
Cu toate acestea, la aproximativ opt până la zece la sută dintre pacienți, există o intoleranță la metformină în sensul efectelor secundare gastrointestinale nedependente de doză. În plus, metformina este contraindicată la pacienții cu o rată de filtrare glomerulară mai mică de 60 ml/min din cauza riscului de apariție a acidozei lactice.
În cazul contraindicațiilor sau al intoleranței la metformină, NVL oferă recomandări diferite. În timp ce din partea
DEGAM/AkdД este în esență terapie cu insulină umană sau terapie cu sulfoniluree, iar terapia cu inhibitori DPP-4 este recomandată doar ca măsură secundară, recomandările DGIM/DDG includ întregul spectru de inhibitori DPP-4, insulină întârziată, SGLT -2-inhibitori și, în cele din urmă, și sulfoniluree, inhibitori de glucozidază și pioglitazonă (în Germania nu mai sunt rambursate prin asigurarea legală de sănătate).
Ce vine după metformină? Dacă este necesară intensificarea terapiei după trei până la șase luni, se recomandă terapii combinate de agenți antidiabetici orali cu sau fără insulină. Și aici recomandările societăților specializate implicate în Ghidul Național de Îngrijire diferă. Din acest motiv, numai proprietățile substanțelor individuale sunt prezentate și evaluate critic mai jos.
Sulfoniluree și glinide: combinația dintre sulfoniluree și glinide ca secretagogi de insulină cu metformină este încă utilizată pe scară largă. Cu toate acestea, sulfonilureele prezintă riscul de hipoglicemie cu un risc cardiovascular crescut consecutiv și creșterea în greutate. Mai mult, există indicații că sulfonilureele accelerează disfuncția progresivă a celulelor beta în cursul diabetului de tip 2. În cele din urmă, meta-analizele arată că terapia cu sulfoniluree este asociată cu un risc cardiovascular crescut (8). Aceste proprietăți ar trebui, în principiu, să plaseze utilizarea sulfonilureelor în fundal în diabetul de tip 2. Cu toate acestea, sulfonilureele sunt o terapie ieftină.
Inhibitori DPP-4: Inhibitorii DPP-4 pot fi utilizați ca alternativă la sulfoniluree. Avantajele clinice sunt tolerabilitatea foarte bună, neutralitatea greutății și lipsa riscului de hipoglicemie. Un alt avantaj este aprobarea (parțial într-o doză redusă) pentru pacienții cu funcție renală restricționată. În plus, sunt disponibile date din studiile cardiovasculare cu privire la obiectivele finale pentru saxagliptin și alogliptin (nu sunt disponibile în Germania), care documentează siguranța cardiovasculară a acestor medicamente. Deși inhibitorii DPP-4 reprezintă o alternativă mai scumpă la sulfoniluree, dovezile actuale și profilul clinic vorbesc clar în favoarea utilizării preferențiale a acestui grup de medicamente.
Inhibitori de alfa-glucozidază (acarboză): Datorită eficacității limitate a HbA1c datorită scăderii exclusive a nivelurilor de glucoză postprandială și a efectelor secundare gastrointestinale frecvente, utilizarea acarbozei este semnificativ mai puțin importantă decât alți agenți antidiabetici orali. Cu toate acestea, avantajele sunt utilizarea flexibilă la mese și un risc foarte scăzut de hipoglicemie.
Pioglitazon: Pioglitazon reduce în mod specific rezistența la insulină și, astfel, o bază fiziopatologică a diabetului de tip 2. Avantajele sunt un efect bun al HbA1c, un risc scăzut de hipoglicemie și date pozitive dintr-un studiu cardiovascular final (9). Dezavantajele sunt creșterea în greutate, retenția de lichide (contraindicație pentru insuficiența cardiacă), un risc minim crescut de fracturi la femeile aflate în postmenopauză și indicațiile unui risc crescut de cancer al vezicii urinare. Din acest motiv, pioglitazona a fost exclusă de la rambursare de către asigurările legale de sănătate din Germania din cauza unui raport cost-beneficiu care a fost estimat a fi nefavorabil.
Inhibitori SGLT-2: Inhibitorii SGLT-2, cea mai tânără clasă de medicamente antidiabetice orale, au un efect glucozuric prin inhibarea cotransportorului sodiu-glucoză tip 2 (SGLT-2) în tubul renal. Această excreție crescută de glucoză și sodiu provoacă nu numai o scădere a nivelului de glucoză din sânge, ci și a greutății corporale și a tensiunii arteriale. Aceste „efecte secundare” pot fi benefice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. În plus, aceste medicamente prezintă un risc foarte scăzut de hipoglicemie. Un efect secundar al clasei de substanțe sunt infecțiile genitale micotice. Datorită mecanismului de acțiune independent de insulină, inhibitorii SGLT2 pot fi combinați cu toate celelalte principii terapeutice în terapia triplă orală (10). Terapia orală triplă este recomandată în NVL numai cu restricții. Cu toate acestea, datorită profilului lor favorabil de acțiune, aceste substanțe vor avea o utilizare mai largă în viitor.
Agoniști ai receptorului GLP-1: agoniștii receptorilor GLP-1 sunt medicamente injectabile care imită farmacologic efectele hormonului enteroendocrin GLP-1. Avantajele sunt un efect HbA1c foarte bun, un risc scăzut de hipoglicemie și o reducere a greutății corporale și a tensiunii arteriale. Efectul secundar principal este o greață dependentă de doză, în cea mai mare parte tranzitorie, după începerea terapiei. Aceste medicamente prezintă un profil de acțiune extrem de favorabil, dar în prezent sunt încă medicamente de rezervă datorită costurilor ridicate.
Insulină: conform ghidurilor actuale, terapia cu insulină pentru diabetici de tip 2 trebuie utilizată după cum este necesar. Cea mai intensă scădere a HbA1c poate fi realizată cu terapia cu insulină; Cu toate acestea, prezintă un risc substanțial de hipoglicemie și creștere în greutate indusă de terapie. Pentru insulină
Glargina constă din dovezi privind siguranța cardiovasculară dintr-un studiu al obiectivului cardiovascular (ORIGINĂ) (11).
De obicei, o insulină bazală cu acțiune îndelungată (analog) în combinație cu medicamente antidiabetice orale este utilizată ca terapie inițială cu insulină. Această așa-numită terapie antidiabetică orală asistată de insulină bazală (BOT) reprezintă un compromis optim între eficacitatea metabolică, rata scăzută a efectelor secundare și implementarea clinică simplă. Pe măsură ce boala progresează cu o scădere a secreției de insulină endogenă, utilizarea insulinei bazale în combinație cu insulina prandială ca principiu de bază de bolus (terapia cu insulină intensificată, TIC) este în cele din urmă necesară la diabetici de tip 2.
- Pe scurt, există opțiuni cuprinzătoare pentru tratarea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 prin monoterapie și terapie combinată cu agenți antidiabetici orali și insulină.
- Conform ghidurilor actuale, este necesar un regim de terapie adaptat individual, alături de tratamentul factorilor de risc cardiovascular, pentru a evita complicațiile grave. ▄
Prof. univ. Dr. med. Jochen Seufert, FRCPE
Endocrinologie și diabetologie
Clinica de Medicină Internă II, Centrul Medical Universitar Freiburg