DIABETES MELLITUS I

DIABETES MELLITUS I. PRINCIPALELE SIMPTOME, DIAGNOSTIC, CLASIFICARE + TERAPIE Dr. med. Peter Igaz dr. DSc Clinica II a Medicinii Interne Facultatea de Medicină Universitatea Semmelweis

antidiabetice orale

Plângeri în diabetul manifest polidipsie 67-91% oboseală, epuizare 64-80% poliurie 40-75% prurit 20-50% inapetență 12-38% pofte 25% tulburări vizuale 25% scăderea libidoului și potența 25% amenoree 25% susceptibilitate la infecție, vindecare slabă a rănilor, infecții ale pielii 25%

Diagnosticul de laborator al diabetului zaharat ADA (Asociația Americană a Diabetului) zahăr din sânge în repaus normal: 7,0 mmol/l (diabet zaharat) OGTT (75 g, per os) Glu la 2 ore 11,1 mmol/l (diabet zaharat)

Clasificarea ADA a DM (1998-) 1. Tip 1 (fost IDDM) a.) Mecanisme imune b.) Tip idiopatic 2 (fost NIDDM)

Clasificarea ADA a DM (1998-) 2. Alte forme speciale Disfuncția genetică a celulelor β (MODY) Defect genetic în acțiunea insulinei Diabet asociat cu insuficiență pancreatică exocrină Diabet asociat cu boli endocrine Diabet indus de medicamente și substanțe chimice toxice Infecții Forme rare a diabetului imun Sindroame genetice rare asociate uneori cu diabetul Diabetul gestațional

Caracteristicile clinice de tip 1 și tip 2 DM tip 1 frecvență tip 2 10% 90% povară familială scăzută adesea autoanticorpi prezintă absentă manifestare rapidă greutate lentă atunci când se manifestă normală, slabă adesea obeză zahăr din sânge fluctuant stabil cetoazidoze frecvent absente

Etiologia de tip 1 DM Factori moșteniți HLA Gene non-HLA Insulină, gene ProInsulin Factori exogeni Factori alimentari (albumină, cazeină) Infecții (Rubeola, Coxsackie)

Etiologia obezității de tip 2 DM Rezistența la insulină Tulburări ale metabolismului grăsimilor Toxicitatea glucozei Amilină Fumatul Factori etnici Insuficiența epuizării celulelor β

Factori de risc pentru DM de tip 2 Obezitate cu anamneză familială (IMC> 25 kg/m 2) Fizikalische inactivitate Etnikum IFG sau hipertensiune IGT (RR> 140/90) HDL 2,82 mmol/l Antecedente de diabet gestațional PCO

Sindromul metabolic Factori genetici Obezitate centrală Factori exogeni Rezistență la insulină Hiperinsulinemie IGT tip 2 DM dislipidemie Chol, TG HDL RAS i.c. Ca SNC absorbție Na fibrinogen, hipertensiune arterială PAI-1 hiperuricemie factori de creștere arterioscleroză, scleroză coronariană

Criterii ale sindromului metabolic obezitate centrală (circumferință abdominală) bărbați> 102 cm femei> 88 cm ser TG:> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) HDL-Chol bărbați 130/85 mmhg valoare zahăr din sânge la post:> 6,1 mmol/l (110 mg/dl)

Terapie de tip 1 DM 1. Calorii dietetice: 7600-10500 kj (800-2500 kcal) 50-55% carbohidrați complecși Fibre dietice> 30 g/zi Proteine: 0,8-1,0 g/greutate ideală Restul: grăsime, in-1/3 Acizi grași polinesaturați. Frecvența consumului depinde de preparatul de insulină. Pregătirea regulată a insulinei de 5-6 ori pe zi Analogi de insulină (Lispro, NovoRapid) de 3 ori pe zi

Terapie cu insulină Nicio alternativă la tipul 1, scop: normoglicemie sau aproape normoglicemie Glu (mmol/l) Post postprandial Bine Acceptabil Rău 4.4-6.1 5.5-8.0 6.2-7.8 8.1-10.0> 7,8> 10,0 HbA Ic (%) 7,5 TG (mmol/l) 2,2 IMC (kg/m 2) mascul 27,0 femele 26,0

Preparate de insulină Preparate de insulină obișnuite, cu acțiune rapidă: Durată: 5-6 ore, începutul acțiunii după injectare: 20-30 min. (Humulin R, Actrapid) Analogi de insulină: Durată 1-3 h, începutul efectului după injectare: câteva minute (Lispro (Humalog), Novorapid, Apidra etc.) Intermediar, NPH-Isophan: 14-16 h Preparate de insulină: Insulatard, Humulin N Preparate de insulină cu acțiune lungă de ex. Durata lantusului: 20-24 h Amestecuri (regulat + intermediar, analog insulină + intermediar) de ex. 30% regulat + 70% intermediar (Humulin M3, Mixtard 30)

Terapie cu insulină insulină bazală + insulină bolus Terapie convențională cu insulină De două ori intermediară + regulată sau un amestec de terapie cu insulină intensificată Insulină intermediară 2x + insulină regulată 3x Preparat de insulină cu acțiune lungă 1x + insulină regulată 3x Preparat de insulină cu acțiune lungă (Lantus) + insulină analogică cu insulină 3x

Câtă insulină ar trebui să dau și când? Producția normală de insulină pe zi: 40-50 U. Rezistența la insulină dimineața este mai mare decât seara, deci și dozele de insulină ar trebui să fie mai mari. Exemplu de dietă: de ex. 160 g carbohidrați 7,30: 30 g, 10,00: 20 g, 12,30: 50 g, 15,00: 20 g, 17,00: 30 g, 22,00: 10 g. Insulină: 7.00: 14 E R, 12.00: 8 E R, 17.30: 10 R, 22.00: 8 E Intermediar.

Terapia dietei DM de tip 2. Activitate fizica. Medicamente antidiabetice orale (sulfoniluree, biguanide, inhibitori ai α-glicozidazei, agoniști PPARgamma, incretine) stil de viață cu insulină

Medicamente antidiabetice orale de tip 2 DM 1. Sulfoniluree Sensibilizează celulele B, cresc secreția de insulină Canalele K + ale receptorilor sulfonilureici închid Glibenclamid (Gilemal) Gliclazid (Diaprel) max. 3-4x80 mg, glimepiridă (Amaryl) max. 1x6 mg, Glipizid (Minidiab), Gliquidon (Glurenorm). Efecte secundare: Riscul de hipoglicemie la vârstnici

Medicamente antidiabetice orale de tip 2 DM 2. Biguanide Promovarea utilizării periferice a glucozei Inhibarea gluconeogenezei Scăderea rezistenței la insulină Scăderea poftei de mâncare, promovarea pierderii în greutate. Metformin (3x500-3x850 mg) Efecte secundare: Diaree, meteorism, flatulență Contraindicații: Cetoacidoză Acidoza lactică Insuficiență renală Disfuncție hepatică Abuzul de alcool Boli gastrointestinale acute și cronice Sarcina

Medicamente antidiabetice orale de tip 2 DM 3. Inhibitorul α-glicozidazei Inhibiția competitivă a enzimelor, defalcarea întârziată a amidonului, absorbția lentă a glucozei Acarboză (Glucobay) 3x50 3x100 mg

Antidiabetice orale de tip 2 DM 4. Ingrediente active meglitinidice Repaglinida (Novonorm) crește secreția de insulină, seamănă cu secreția normală de insulină 3x/zi Sensibilizatori de insulină Reduce rezistența la insulină

Medicamente antidiabetice orale de tip 2 DM 5. Noile medicamente incretine (GLP-1, GIP) cresc secreția de insulină și inhibă secreția de glucagon. Secretat de celulele intestinale. DPP-4 (Dipeptydil-Peptidase 4) metabolizează moleculele de intercrin. Exendin-4 (proteina din saliva monstrului Gila) are activitate GLP-1) Antagoniștii DPP-4 (sitagliptin/Januvia /) cresc intercrina.

Un nou grup de molecule de gliflozină inhibă absorbția renală a glucozei, cauzând pericolul glucozuriei pentru infecțiile urogenitale până în prezent, fără complicații majore

Clasificarea medicamentelor antidiabetice orale în funcție de efectul lor Sensibilizatori ai insulinei Efectul ficatului Biguanidă în periferie Tiazolidinedionă Secretarul insulinei Sulfaniluree Meglitinidă Nagletinidă Inhibitor de alfa-glicozidază Incretine (Exendin-4, inhibitor DPP-4) Molecule de gliflozină

Combinații de metformină + molecule de sulfoniluree metformină + tiazolidinedionă (Avandamet: rosiglitazonă + metformină) + acarboză în toate combinațiile Medicamente antidiabetice orale + insulină Logică: insulină + medicamente împotriva rezistenței la insulină (metformină) Insulină la culcare + medicamente antidiabetice orale

Nivelurile de terapie în DM tip 2 (ADA) I. II. III. Diagnostic lifestyle + metformin lifestyle + metformin + insulin base lifestyle + metformin + sulfanylurea lifestyle + metformin + pioglitazone lifestyle + metformin + GLP-1 agonist lifestyle + metformin + insuline intensified lifestyle + metformin + pioglitazone + sulfonylurea lifestyle + metformin + insulin

Sindromul metabolic Factori genetici Obezitate centrală Factori exogeni Rezistență la insulină Hiperinsulinemie IGT tip 2 DM Dylipidemic Chol, TG HDL RAS i.c. Ca CNS Absorbție de Na Fibrinogen, hipertensiune PAI-1 Hiperuricemie Factori de creștere Arterioscleroză, scleroză coronariană

Sunt necesare alte medicamente pentru tratamentul DM de tip 2 și a sindromului metabolic. Hipertensiune arterială, boli de rinichi Inhibitori ai ECA blocanți ai receptorilor AT1 Dislipidemic Colesterol crescut Molecule de statină Valori crescute ale TG - fibrate Scleroză coronariană Aspirină

Terapia cu insulină în DM de tip 2. Eșecul medicamentelor antidiabetice orale, liniile directoare de astăzi recomandă situații acute mai timpurii (deraiere cetoacidotică amenințată, comă diabetică, perioperator) Contraindicații ale medicamentelor antidiabetice orale Diabet gestațional, dacă dieta este insuficientă. Din cauza rezistenței la insulină, uneori sunt necesare doze foarte mari de insulină, 120-150 U/zi.