Diabetul post-transplant este o entitate subestimată - Swiss Medical Review
rezumat
Diabetul post-transplant sau PTDM (pentru diabetul zaharat post-transplant) este una dintre cele mai temute complicații ale terapiei imunosupresoare. În ciuda introducerii inhibitorilor de calcineurină ? ciclosporina si tacrolimus ? incidența rămâne ridicată, ajungând la rate de 10% până la 30%. PTDM crește riscul respingerii ulterioare a transplantului și decesul primitorului și predispune pacienții la toate complicațiile diabetului. Pacienții trebuie urmăriți îndeaproape, în special în primul an după transplant și tratați agresiv, de îndată ce este detectată intoleranța la glucoză. Ajustarea terapiei imunosupresoare, măsurile dietetice, agenții hipoglicemici orali și insulina au fost toate utilizate în tratamentul PTDM. Speranța constă în utilizarea de noi agenți imunosupresori care permit diete fără steroizi și/sau doze mici de ciclosporină și tacrolimus.
Introducere
Există dovezi din ce în ce mai mari că PTDM este asociat cu anumiți factori de risc și că acestea sunt susceptibile de a fi importante în orice organ transplantat. Anumiți factori, cum ar fi vârsta pacientului cu transplant 6,9-11, au fost descriși în mod constant ca crescând riscul de PTDM; dezbaterea rămâne deschisă cu privire la importanța altor factori, cum ar fi etnia pacientului primitor, greutatea corporală, tipul de terapie imunosupresivă 2-4,11,13 și un istoric familial pozitiv pentru diabet. Chiar mai recent, s-au sugerat noi factori, cum ar fi bolile renale polichistice 14 și hepatita C. 13,15,16
Implicațiile prognostice ale PTDM și tratamentul său optim sunt, de asemenea, controversate; majoritatea studiilor sunt de acord în observarea unei creșteri a complicațiilor infecțioase. 17,18 Managementul nu diferă semnificativ de cel al altor pacienți diabetici fără transplant, cu excepția faptului că retragerea treptată din steroizi și inhibitori ai calcineurinei (ciclosporină, tacrolimus) poate fi benefică. 19.20.21
Incidența și factorii de risc
PTDM este o complicație gravă care a fost mult subestimată. Înainte de debutul ciclosporinei, imunosupresia consta în doze mari de steroizi care cauzează PTDM la aproape 40% dintre pacienți. Cu tratamentele moderne, incidența PTDM a scăzut la
Una dintre probleme, cu care ne confruntăm la revizuirea studiilor, este că aceasta din urmă s-a concentrat asupra necesităților postoperatorii de insulină și apariția evenimentelor medicale acute și nu a acordat suficientă atenție implicațiilor acestei hiperglicemii asimptomatice pe termen lung și a intoleranței la glucoză. Definițiile aplicate se dovedesc adesea inadecvate și perioadele de observare prea scurte. De fapt, majoritatea cazurilor de PTDM apar în primul an după transplant sau după un episod de respingere. Într-o serie de 40 de pacienți, timpul mediu de debut a fost de 8,9 luni și 75% din cazuri s-au dezvoltat în decurs de un an. 17 O analiză retrospectivă a 52 de pacienți cu transplant hepatic arată că majoritatea cazurilor de PTDM s-au dezvoltat înainte de trei luni și că nu au fost detectate cazuri noi după un an. 22 O altă capcană în estimarea corectă a incidenței PTDM este că unele studii nu specifică proporția pacienților cu diabet pre-transplant, confundându-i pe cei din urmă în analiza lor cu cei care dezvoltă PTDM.
Există o lipsă de coerență a factorilor de risc identificați pentru PTDM în studiile publicate; căutate în mod specific în anumite studii după transplantul renal și imunosupresia cu ciclosporină, acestea sunt, de altfel, observate ca un posibil factor de risc de către alții (Tabelul 1).
Vârsta avansată este adesea raportată a fi un factor de risc semnificativ pentru PTDM, în special la pacienții supuși transplantului de rinichi. 6,9-11 Deși diferența medie de vârstă dintre pacienții cu PTDM și grupul de control este mică (doar șase ani), factorul relevant pare a fi o vârstă> 40 de ani.
Există dovezi din ce în ce mai mari că pacienții de origine afro-americană și hispanică au mai multe șanse de a dezvolta PTDM decât cei de origine caucaziană. Raportul Grupului de studiu al transplantului de rinichi din SUA FK 506 a arătat un risc crescut de 3 ori de PTDM la pacienții afro-americani și hispanici; Este interesant de observat că tacrolimus a fost asociat cu un risc absolut de PTDM de 5 ori mai mare decât cel al ciclosporinei și că efectul tacrolimus a fost amplificat la pacienții non-caucazieni, care prezintă deja un risc crescut de PTDM (tabelul 2). 12
Doza totală de steroizi, doza actuală de steroizi sau bolusurile Solu-Medrol în tratamentul respingerii au 11 și nu au fost identificate ca o posibilă cauză a PTDM. Cu toate acestea, studii mai riguroase care utilizează un test de toleranță la glucoză au arătat în mod clar că doza de steroizi este asociată cu PTDM și intoleranță la glucoză după transplantul de rinichi. 11,23 Acest lucru este consolidat în continuare de un studiu care arată că rezistența la insulină asociată cu utilizarea steroizilor este observată la pacienții cu PTDM sau cu intoleranță la glucoză după transplantul de rinichi. 23