Diabetul zaharat tip 1 se adaugă terapie la insulină
Zylka-Menhorn, Vera
Terapia însoțitoare cu analogi GLP-1 și inhibitori SGLT-2 scade riscul de hipoglicemie și îmbunătățește controlul glicemiei, conform studiilor actuale. În schimb, există riscul de cetoacidoză în lumea reală, după cum sa discutat în Congresul Asociației Americane a Diabetului.
Există numeroase motive pentru a căuta noi opțiuni de terapie pentru diabetul zaharat de tip 1. Una dintre ele este că din ce în ce mai multe persoane din țările mai bogate sunt afectate din motive care nu au fost încă clarificate. În același timp, debutul bolii se deplasează spre anii mai tineri. Aceasta înseamnă că persoanele afectate sunt expuse la consecințele unei tulburări a metabolismului glucozei pentru o perioadă mai lungă de timp, care, datorită macro și microangiopatiei, include în primul rând bolile cardiovasculare.
În ce măsură aceasta afectează speranța de viață, cercetătorii suedezi au calculat pe baza datelor din „Nationella Diabetesregistre” (1). Analiza a inclus 27.195 de pacienți al căror diagnostic a fost pus între 1998 și 2012 când a fost utilizată terapia cu insulină intensificată. Araz Rawshani de la Universitatea din Gцteborg estimează că pierderea speranței de viață pentru femeile cu diabet zaharat de tip 1 înainte de vârsta de 10 ani este de 17,7 ani (14,5-20,4) și pentru bărbați până la 14,2 ani ( 12.1-18.2). La femeile care s-au îmbolnăvit doar la 26-30 de ani, pierderea a fost „doar” de 10,1 ani (7,7-13,0), la bărbați fiind de 9,4 (7,6-11,3).
În același timp, un efect benefic asupra greutății corporale
Potrivit editorialiștilor Marina Basina și David Maahs de la Universitatea Stanford (2), rezultatele ridică problema dacă terapia cu scăderea glicemiei ar trebui reconsiderată la acești pacienți. Nu există nicio îndoială că terapia cu insulină intensificată va reduce complicațiile și mortalitatea diabetului de tip 1. Tratamentul este, de asemenea, asociat cu un risc crescut de hipoglicemie și creștere în greutate. Terapia însoțitoare cu medicamente precum analogii GLP-1, care stimulează producția reziduală de insulină și inhibitori SGLT-2, care promovează excreția zahărului din sânge prin rinichi, ar putea reduce riscul de hipoglicemie sau ar îmbunătăți controlul glicemiei. Ambele grupuri de medicamente, care au fost dezvoltate pentru tratamentul diabetului de tip 2, au avut, de asemenea, un efect benefic asupra greutății corporale, potrivit editorialiștilor. „Dacă ingredientele active sunt, de asemenea, utile pentru diabetici de tip 1, ar trebui investigat în studiile clinice”, au spus editorialiștii.
Noi date despre terapia de însoțire a insulinei cu analogi GLP-1 (cum ar fi liraglutida) sau inhibitori SGLT (cum ar fi dapagliflozin și sotagliflozin) au fost prezentate la congresul Asociației Americane a Diabetului (ADA), care a avut loc la Orlando/Florida în iunie.
Liraglutidă: Un studiu de 1 an a examinat efectele liraglutidei agoniste ale receptorului GLP-1 asupra mai multor parametri de sănătate la 46 de pacienți (vârsta medie 47,6 ani). La începutul studiului, valoarea medie a HbA1c a fost de 7,82%, iar indicele de masă corporală a fost de 28,9 kg/m 2. 26 de pacienți au fost injectați cu 1,8 mg liraglutidă pe zi, 20 de pacienți cu placebo. După 52 de săptămâni, HbA1c cu o doză de insulină neschimbată în grupul cu liraglutidă a fost de 7,45% (p = 0,009). Terapia suplimentară nu a condus la mai multă hipoglicemie.
În plus, pacienții cu liraglutid au pierdut semnificativ în greutate (de la 83,6 la 80,5 kg; p = 0,01) și au avut valori mai mici ale tensiunii arteriale (în loc de 128 acum 122 mmHg sistolici și în loc de 79 acum 75 mmHg diastolici).
Prof. Paresh Dandona, endocrinolog la Universitatea de Stat din New York din Buffalo, a comentat rezultatele din Orlando după cum urmează (3): „Deoarece numărul pacienților cu control adecvat al diabetului de tip 1 este scăzut, disponibilitatea unui supliment suplimentar Medicamente precum liraglutida contribuie semnificativ la evitarea complicațiilor și îmbunătățesc calitatea vieții celor afectați. "
Dapagliflozin: Rezultatele studiului DEPICT-2 indică, de asemenea, că o terapie suplimentară la insulină pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 1 cu zahăr din sânge insuficient controlat ar putea fi o opțiune - în acest caz cu SGLT-2 selectiv -Inhibitor dapagliflozin. DEPICT-2 este un studiu de fază III care se desfășoară în 137 de locații din America de Nord, America de Sud, Europa și Asia.
Aceasta include 813 pacienți (18-75 ani, HbA1c 7,5-10,5%) care au luat doze orale de 5 mg dapagliflozin (271 pacienți), 10 mg dapagliflozin (270 pacienți) zilnic, pe lângă insulina obișnuită timp de 52 de săptămâni. sau placebo (272 pacienți). Proiectarea studiului prevede că doza de insulină poate fi ajustată de către medicii curatori. La Orlando a fost prezentată o analiză după 24 de săptămâni (4).
Analiza siguranței nu a evidențiat niciun risc crescut de hipoglicemie
Conform acestui fapt, HbA1c la pacienții tratați cu dapagliflozin a scăzut cu 0,37% (5 mg) și respectiv 0,42% (10 mg), comparativ cu placebo. Terapia cu verum a fost asociată cu scăderea în greutate: –3,2% cu 5 mg, –7% cu 10 mg și –0,02% cu placebo. Pacienții tratați cu dapagliflozin au putut, de asemenea, să-și reducă doza de insulină (5 mg: -10,78%, 10 mg: -11,08%).
Conform analizei de siguranță, nu există un risc semnificativ crescut de hipoglicemie (5 mg: 6,3%, 10 mg: 8,5%; placebo: 7,7%). Cu toate acestea, pacienții cu dapagliflozin au prezentat un risc crescut de cetoacidoză diabetică (5 mg: 2,6%, 10 mg: 2,2%; placebo: niciunul). Și medicamentul a indus o creștere a infecțiilor genitale, așa cum sunt cunoscute sub inhibitorii SGLT-2 și în diabetul de tip 2.
„Rezultatele studiului nostru se adaugă unui număr tot mai mare de dovezi că inhibitorii SGLT2 au potențialul de a servi ca terapii adiționale promițătoare la pacienții care nu își ating în mod constant nivelurile țintă de zahăr din sânge”, a declarat prof. Chantal Mathieu, Universitatea din Leuven. Adăugarea de dapagliflozin la regimul de insulină trebuie totuși cântărită cu riscul crescut de cetoză: „Acest risc mic, dar real, poate fi redus la minimum prin educația intensivă a pacientului.” Cu toate acestea, nu a putut fi determinat un efect dependent de doză pentru cetoacidoza diabetică, a subliniat Mathieu.
Sotagliflozin: Primul inhibitor dual SGLT1 și SGLT2 sotagliflozin a fost, de asemenea, investigat ca terapie suplimentară. Inhibarea SGLT1 întârzie și reduce absorbția glucozei în intestinul proximal, inhibarea SGLT2 duce la pierderea glucozei în urină. 793 de adulți cu pompe de insulină sau terapie cu injecție multiplă au luat parte la studiul tandem 1 (5) (HbA1c 8,3%). După o optimizare de 6 săptămâni a insulinei (media HbA1c a fost acum de 7,6%), pacienții au fost randomizați fie la placebo (n = 268), fie la sotagliflozin (n = 263 până la 200 mg; n = 262 până la 400 mg).
După 52 de săptămâni, HbA1c scăzuse la pacienții cărora li s-a administrat sotagliflozin în plus față de terapia cu insulină optimizată (-0,25% pentru 200 mg și -0,31% pentru 400 mg; p: sub 0,0001). În același timp, doza de insulină ar putea fi redusă (-1,45% cu 200 mg și -8,63% cu 400 mg; p: sub 0,0001), iar greutatea corporală a scăzut cu 3,14 kg și 4,32 kg (p: sub 0,001).
Șaptesprezece participanți la terapia cu sotaglifozin (6,5% din fiecare grup) au raportat hipoglicemie comparativ cu 26 de participanți (9,7%) din grupul placebo. În general, cetoacidozele diabetice au apărut rar, dar mai frecvent cu sotagliflozin decât cu placebo (3,4% pentru 200 mg; 4,2% pentru 400 mg; 0,4% pentru placebo).
Directorul studiului, Prof. John B. Buse, de la Universitatea din Carolina de Nord, Chapel Hill, a fost optimist că riscul crescut de cetoacidoză „poate fi gestionat prin educarea pacientului și o monitorizare crescută.” Ca urmare a inhibării SGLT-1 în intestin, la unii pacienți, Diaree cu efect secundar (8,4% pentru 200 mg; 10,3% pentru 400 mg; 6,7% pentru placebo) și infecții genitale (9,1% pentru 200 mg; 13% pentru 400 mg; 3,4% pentru placebo) pe.
Riscul de cetoacidoză diabetică este prea mare?
În discuțiile care au urmat, a fost de acord că orice beneficiu suplimentar al terapiilor suplimentare pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 1 trebuie să fie ponderat în raport cu riscurile și costurile implementate împreună cu aceștia. De exemplu, Prof. Simeon I. Taylor, Facultatea de Medicină a Universității din Maryland din Baltimore, nu este convins că riscul cetoacidozei diabetice poate fi redus în mod adecvat. "Deoarece cetoacidoza diabetică este un eveniment care poate pune viața în pericol, văd aici o problemă majoră de siguranță", a spus Taylor la Orlando.
În opinia sa, medicii studiului au suficientă experiență în modul de monitorizare a pacienților cu diabet de tip 1 care sunt tratați cu inhibitori SGLT-2. Dar s-ar putea ca riscurile să fie mai mari în lumea reală, de exemplu, dacă pacienții sunt mai puțin informați cu privire la acest efect secundar și medicii curanți încă nu au experiență cu inhibitori SGLT-2.
Pentru Taylor, reducerile HbA1c între 0,25 și 0,39 puncte procentuale reprezintă „nicio îmbunătățire mare pentru pacientul mediu”, în ciuda semnificației statistice. Prin urmare, aprobarea inhibitorilor SGLT pentru diabetul de tip 1 nu este sensibilă. Cu toate acestea, în lumea reală, inhibitorii SGLT (cel puțin în SUA) sunt deja prescriși în afara etichetei.
Agoniștii receptorilor GLP-1 sunt foarte eficienți în reducerea HbA1c și a greutății corporale. Până în prezent, acestea trebuie injectate sub piele, dar acest lucru s-ar putea schimba în curând, după cum sa raportat la Congresul American al Diabetului din Orlando. Un prim studiu de fază 3 privind semaglutida disponibilă oral în PIONEER 1 a obținut rezultate pozitive la aproximativ 700 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 pe o perioadă de 26 de săptămâni (6). Caprilatul de sodiu a fost adăugat la peptidă pentru a spori absorbția gastro-intestinală. Astfel, formularea Semaglutide a reușit să atingă obiectivul principal al unei îmbunătățiri „semnificative și superioare” a HbA1c în comparație cu placebo.
Insulin degludec este pe cale să revină în Germania
Toate cele 3 doze testate de semaglutidă orală (3 mg, 7 mg sau 14 mg o dată pe zi) au redus semnificativ HbA1c, - cu 1,5%, cea mai puternică sub doza de 14 mg (placebo: 0,1%). Pierderea în greutate a fost, de asemenea, semnificativă cu doza de 14 mg și sa ridicat la 4,3 kg (1,6 kg pentru placebo). Principalele efecte nedorite au fost efectele gastro-intestinale, cum ar fi greața, cu cea mai mare doză de semaglutidă, rata a fost de 16% față de 6% la placebo.
Insilin degludec: În timp ce insulina glargină (Lantus ®) este disponibilă comercial ca insulină pe termen lung în Germania, Degludec (Tresiba ®) a fost retrasă de pe piață în ianuarie 2015, deoarece Comitetul mixt federal (G-BA) nu a văzut niciun beneficiu suplimentar în utilizarea sa. La acea vreme, aproximativ 40.000 de pacienți cu diabet în Germania erau tratați cu insulină bazală; putea fi obținut numai de la farmaciile internaționale. Această situație s-ar putea schimba:
Potrivit producătorului, vânzarea insulinei degludec în Germania va fi reluată anul acesta. Revenirea este favorizată de date de studiu mai recente de la DEVOTE, unde Degludec și Glargine au fost comparate direct în ceea ce privește siguranța lor cardiovasculară și apariția hipoglicemiei (7). Aceasta include 7.637 de pacienți cu diabet de tip 2 și cu risc cardiovascular ridicat.
Rata evenimentelor cardiovasculare majore (infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces cardiovascular) a fost mai mică în grupul Degludec (8,5%) decât în grupul glargin (9,3%). Raportul de pericol de 0,91 nu a fost semnificativ cu un interval de încredere de 95% de la 0,78 la 1,06. Rezultatul studiului confirmă o non-inferioritate a insulinei degludec.
În același timp, studiul confirmă ipoteza că timpul de înjumătățire mai lung al insulinei degludec are ca rezultat concentrații mai stabile de insulină și scade rata hipoglicemiei: în timpul tratamentului cu insulină degludec au existat 3,70 evenimente la 100 pacienți-ani comparativ cu 6,25 evenimente la 100 pacienți-ani în grupul glargine. Acest lucru oferă un raport de rată de 0,60, care a fost semnificativ statistic, cu un interval de încredere de 95% de la 0,48 la 0,76. Pe baza acestor noi rezultate, Comitetul mixt federal (G-BA) a solicitat o nouă evaluare a beneficiilor în februarie. Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
Literatură pe internet:
www.aerzteblatt.de/lit4418
sau prin cod QR.
Empagliflozin este un alt candidat
Ingredientul activ empagliflozin din grupul de inhibitori SGLT2, care este aprobat pentru diabetul de tip 2 și bolile cardiovasculare stabilite, poate fi, de asemenea, o opțiune pentru diabetici de tip 1, așa cum arată o publicație curentă a programului de studiu EASE.
Acesta cuprinde două studii multinaționale, dublu-orb, de fază III, pentru a evalua eficacitatea și siguranța empagliflozinei în diabetul de tip 1. EASE-2 (n = 730) a examinat dozele de 10 și 25 mg versus placebo ca terapie de însoțire a insulinei pe o perioadă de 52 de săptămâni. EASE-3 (n = 734) a testat doze de 2,5 mg, 10 mg și 25 mg față de placebo pe o perioadă de 26 de săptămâni. Primele date au fost publicate la începutul lunii octombrie ().
În general, empagliflozinul a condus la o reducere a HbA1c de 0,28% (2,5 mg), 0,54% (10 mg) și 0,53% (25 mg; toate p