Diagnostic de excludere - sindrom de colon iritabil • medic generalist online
Un pacient prezintă afecțiuni gastro-intestinale - dar nici anamneza, examenul fizic, nici diagnosticul de laborator nu dezvăluie nicio descoperire patologică. Este justificată clasificarea ca „sindrom de colon iritabil”? Sau există o altă cauză nedetectată, posibil periculoasă a simptomelor?
Cazuistică
Anamnese: Pacientă de 33 de ani, mamă, care lucrează cu jumătate de normă. Disconfortul a început după nașterea primului copil în urmă cu șapte ani. Jurnalul de simptome confirmă diaree, flatulență și colici după ce a mâncat de mai multe ori pe zi, adăugarea de mucus și, prin urmare, câteva săptămâni de concediu medical în ultimele șase luni. Pierdere moderată în greutate din cauza fricii de a ingera alimente, lipsit de sânge în scaun, lipsă de transpirații nocturne, lipsă de tulburări ale somnului. Frecvența scaunului redusă semnificativ în vacanță.
Diagnostic: Palparea: fără indurație a abdomenului, omniprezentă ușoară durere de presiune. Rectal-digital: fără masă, funcție normală a sfincterului. Laborator: laborator normal de rutină. Sonografie: mai mult aer, altfel fără anomalii. Ileocolonoscopie cu biopsii în trepte: descoperiri normale macroscopice și microscopice. Esofago-gastro-duodenoscopie cu biopsii duodenale: descoperiri normale macroscopice și microscopice. Testele de respirație H2 fără dovezi ale intoleranței la carbohidrați (lactoză, fructoză, sorbitol) sau creșterea bacteriană a intestinului subțire. Examinarea ginecologică este de asemenea normală.
Terapie: Inițial, simptomele s-au îmbunătățit semnificativ prin utilizarea loperamidei și butilscopolaminei. Pe parcursul acestui lucru, simptomele au crescut din nou, în special flatulența, care ar putea fi apoi ameliorată bine în urma unei diete cu conținut scăzut de FODMAP, care durează câteva săptămâni.
Anterior denumit de obicei colon iritabil/colon iritabil, sindromul intestinului iritabil (IBS) este una dintre cele mai frecvente boli ale tractului gastro-intestinal. Boala se caracterizează prin disconfort abdominal, cum ar fi flatulența și durerea și/sau modificări ale mișcărilor intestinale (constipație, diaree, adesea ambele). Cu diagnosticul disponibil de rutină, nu se obțin rezultate inovatoare. Din această cauză și pentru că mulți pacienți suferă de o suferință semnificativă și se îngrijorează de a avea o boală somatică gravă, dar ascunsă [1], tratamentul IBS este adesea dificil și nesatisfăcător.
De ce Sindromul Intestinului Iritabil?
Datorită patogeniei și a simptomelor variabile, care nu sunt pe deplin cunoscute până în prezent, IBS a fost adesea asociat cu stigmatul unei tulburări psihosomatice inofensive, fără o valoare relevantă a bolii în trecut. S-a presupus că așa-numiții factori de stil de viață, cum ar fi dieta slabă, lipsa exercițiilor fizice sau stresul de zi cu zi sunt factorii declanșatori. Între timp, aici a avut loc o schimbare fundamentală de paradigmă: chiar dacă nu s-ar putea stabili un biomarker specific, sunt cunoscute astăzi diferite patomecanisme interacționale, inclusiv modificări ale motilității gastro-intestinale, sensibilității viscerale și reglării neuronale a axei intestin-creier. De asemenea, au fost observate modificări ale microbiomului sau ale celulelor enterodendritice care duc la o perturbare a barierei intestinale [6]. Valoarea ridicată a bolii IBS a fost dovedită, de asemenea, în mai multe studii. Calitatea vieții este uneori mai afectată decât la pacienții cu diabet zaharat sau insuficiență renală cronică [3].
Criterii de diagnostic
Simptomele sindromului intestinului iritabil sunt variabile, nespecifice și se suprapun cu alte boli somatice și funcționale [2]. Pentru a diferenția IBS de plângerile digestive banale și de bolile somatice grave, ar trebui utilizate criteriile de diagnostic din actualul ghid S3 german [5]:
Cronicitate: Problemele intestinale persistă mai mult de trei luni. Peșteră: în cazul unei scurte istorii, presupuneți în general o cauză „organică”!
Stres psihologic relevant: Calitatea vieții pacientului este atât de sever restricționată încât trebuie să meargă la un medic pentru a se adresa plângerilor. Dimpotrivă: tulburările de dispoziție minore, doar ușor dureroase, nu se „califică” pentru diagnostic.
Excluderea diagnosticelor diferențiale: Diagnosticul sindromului intestinului iritabil trebuie făcut numai după ce a fost clarificat faptul că nu există modificări caracteristice altor imagini clinice care sunt probabil responsabile de simptome.
Anamneza ca bază
O anamneză atentă stă la baza diagnosticului și tratamentului IBS. Pentru a obiectiviza informațiile pacientului, reclamațiile individuale ar trebui mai întâi cuantificate, dacă este necesar, cu ajutorul unui jurnal al simptomelor. O simplă anamneză psihosomatică ar trebui, de asemenea, luată ca ghid. Simptomele IBS sunt variabile, adesea modificările frecvenței sau consistenței scaunului sunt în prim plan, durerile abdominale, gazele, flatulența și meteorismul sunt, de asemenea, plângeri tipice. În plus, există adesea simptome extraintestinale de severitate variabilă. Pentru diagnostic și terapie suplimentare, ajută la clasificarea simptomelor în subtipurile IBS (vezi Tabelul 1).
Feriți-vă de semnalele de alarmă
Pentru a putea pune diagnosticul sindromului intestinului iritabil, trebuie asigurat prin diagnostic diferențial că nicio altă boală nu este cauza simptomelor. Anamneza ar trebui întotdeauna să întrebe în mod specific dacă există unele semnale de avertizare caracteristice (Prezentare generală 1). Dacă da, diagnosticul de lucru trebuie să fie întotdeauna o tulburare structurală (Tabelul 1). Trebuie luate în considerare tumorile gastrointestinale și ginecologice, mai ales dacă simptomele durează mai puțin de douăsprezece luni [4].
Educați și conduceți
Dacă toate diagnosticele diferențiale relevante au fost excluse, pacientul ar trebui diagnosticat cu IBS ca pozitiv. Cei afectați au, de obicei, o mare nevoie de educație și un model plauzibil de boală ar trebui transmis în conversație (Fig. 1). Trebuie subliniat faptul că nu este de așteptat nici o speranță de viață redusă, nici daune în consecință. O relație de încredere medic-pacient este condiția prealabilă pentru coordonarea sensibilă a terapiilor probatorii și previne „saltul medicului” de la pacienții care nu se simt îngrijiți în mod adecvat.
Terapia orientată spre simptome
Opțiunile terapeutice pentru sindromul intestinului iritabil sunt la fel de diverse pe cât de inadecvate (Tabelul 2). Până în prezent nu a existat nicio modalitate de a trata cauza IBS. În funcție de severitatea și tipul simptomelor, se utilizează măsuri generale pentru terapia orientată spre simptome, în special evitarea posibililor factori declanșatori, suplimentată de terapii medicamentoase. Important: Nicio măsură nu funcționează pentru fiecare pacient, astfel încât fiecare abordare terapeutică este în primul rând un proces.
Laxativele clasice, de preferință macrogoli și, în cazuri speciale, și prucaloprida, pot fi utilizate pentru a trata constipația. În cazul diareei, se poate încerca loperamida și, eventual, și colestiramina. Utilizarea antispastice precum butilscopolamina, mebeverina sau uleiul de mentă s-a dovedit a fi eficientă pentru durere. Pentru flatulența refractară la terapie, poate fi utilizat antibioticul topic rifaximină, pentru care există studii bune în IBS, dar nu există aprobare pentru această indicație. Utilizarea antidepresivelor poate fi promițătoare în cazul durerii și, în special, în cazul comorbidităților psihologice însoțitoare, prin care trebuie luată în considerare rata substanțială a efectelor secundare.
Abordările moderne de terapie IBS sunt uneori potrivite pentru tratarea simptomelor multiple. Activatorul linaclotidei guanyanat ciclază C s-a dovedit a fi foarte eficient în tratarea tuturor simptomelor IBS-O. Linaclotida este aprobată în Germania, dar în prezent nu este vândută aici și poate fi importată doar din alte țări europene. Există, de asemenea, dovezi bune despre eficacitatea secretagogului Lubiproston pentru RDS-O, dar acest lucru nu a fost încă aprobat în Germania.
Există dovezi bune că antagoniștii 5-HT3 sunt eficienți pentru tratarea varietății de simptome din IBS-D, cum ar fi B. Alosetron, Ramosetron, Cilansetron sau Ondansetron. Dintre aceste substanțe, numai ondansetronul este aprobat în Germania, dar nu pentru indicația IBS. Pe fondul efectelor secundare foarte rare, dar potențial grave ale colitei ischemice, aceasta este doar o opțiune de tratament în cazurile severe, altfel refractare la terapie.
nutriție
În plus față de terapiile medicamentoase, pot fi luate în considerare și modificările dietetice, care sunt de obicei asociate cu un risc scăzut de efecte secundare și sunt de obicei acceptate cu recunoștință de către pacient. În cazul constipației, aportul de fibre poate fi mai întâi crescut. În multe cazuri, acest lucru reglează cu succes mișcările intestinului, dar prezintă riscul creșterii gazelor și durerii. În cazul preparatelor de fibre suplimentare, sa dovedit cea mai bună toleranță pentru substanțele sursă, cum ar fi semințele de purici. În schimb, unii pacienți beneficiază și de o reducere a fibrelor în dieta lor.
O schimbare a dietei în sensul unei diete fără gluten sau a așa-numitei diete cu conținut scăzut de FODMAP, care a demonstrat succes în studiile clinice în ceea ce privește flatulența, precum și frecvența și consistența scaunului, este mai complexă. Conceptul cu nivel redus de FODMAP urmărește reducerea carbohidraților fermentabili și osmotici activi, cum ar fi lactoza, fructoza, fructooligozaharidele, galactooligozaharidele și poliolii din dietă pe o perioadă limitată de timp [7]. Aceste forme de dietă uneori foarte restrictive ar trebui efectuate cel puțin într-o formă strictă pentru o perioadă de câteva săptămâni, altfel microbiomul intestinal s-ar putea schimba permanent.
Opțiunea de terapie cu probiotice face parte, de asemenea, din microbiom. Chiar dacă se știe puțin despre mecanismele specifice de acțiune, există unii pacienți care beneficiază de o administrare de probiotice timp de câteva săptămâni. Cu toate acestea, trebuie spus că nu a fost încă posibil să se determine cu certitudine ce tulpini probiotice ar fi cele mai bune de utilizat pentru ce simptome sau pacienți.
Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.
Publicat în: Medicul generalist, 2016; 38 (4) paginile 12-15