Diagnosticul diabetului gestațional esențial este proba de sânge
Kleinwechselter, Helmut; Heinemann, Lutz; Freckmann, Guido
În cazul concentrațiilor de glucoză apropiate de limită, erorile în manipularea probei preanalitice pot avea un impact asupra diagnosticului și astfel pot afecta sănătatea mamei și a copilului.
Diabetul zaharat gestațional (GDM) este o tulburare de toleranță la glucoză care apare pentru prima dată în timpul sarcinii și este una dintre cele mai frecvente boli în această perioadă (1). Pentru a evita consecințele negative pentru mamă și copil, este important ca GDM să fie diagnosticat cât mai devreme posibil. Prin urmare, Societatea Germană pentru Diabet (DDG) și Societatea Germană de Ginecologie și Obstetrică (DGGG) recomandă în ghidul lor comun să examineze toate femeile însărcinate pentru a detecta prezența GDM (2).
Diagnosticul se bazează pe rezultatele unui test oral de toleranță la glucoză (oGTT), care se efectuează de obicei în ambulatoriu în cabinetul unui medic (Figura 1). Măsurarea HbA 1c nu este adecvată și, prin urmare, nu este permisă .
Există o recomandare de consens internațional (4) pentru implementarea oGTT, la care se referă și ghidul menționat mai sus. Cu toate acestea, aceste cerințe nu sunt întotdeauna puse în aplicare în mod adecvat. În plus, implementarea corectă a unui oGTT nu este deloc banală și reprezintă un punct critic pentru un diagnostic fiabil.
Rezultate false de măsurare scăzute cu inhibare insuficientă a glicolizei
Un aspect este esențial pentru un diagnostic fiabil: utilizarea tuburilor adecvate de colectare a sângelui pentru colectarea probelor și pregătirea pentru măsurarea glucozei în plasma venoasă. Dacă se utilizează tuburi care nu asigură o inhibare adecvată a glicolizei, acest lucru poate duce la rezultate ale măsurătorilor care sunt sub concentrația reală de glucoză in vivo. Astfel de rezultate de măsurare fals-scăzute nu trebuie utilizate pentru diagnostic dacă sunt sub valorile limită.
Această problemă afectează, de asemenea, diagnosticul tuturor celorlalte forme de diabet zaharat, cu condiția ca măsurători ale glucozei în plasma venoasă să fie utilizate pentru acest lucru.
Pentru un diagnostic GDM adecvat, trebuie îndeplinite cerințele importante:
- OGTT trebuie efectuat între săptămâna 24 și 28 de sarcină în condiții standardizate (2).
- În zilele dinaintea testului, femeia însărcinată ar trebui să-și mențină obiceiurile alimentare și de băut.
- Este important să păstrați o perioadă de calmare cu cel puțin opt ore înainte de test.
- În timpul întregului test, femeia însărcinată ar trebui să stea și să nu se miște inutil.
- Dimineața între orele șase și nouă, gravida din cabinetul medicului bea 75 g de glucoză anhidră dizolvată în 300 ml de apă; sau o soluție de glucoză preasamblată corespunzător.
- Probele de sânge venos sunt prelevate imediat înainte de test și după una și două ore.
- Măsurarea glucozei se efectuează fie în cabinetul medicului cu un sistem de testare la punctul de îngrijire (trebuie furnizat în mod explicit de către producător pentru diagnosticul GDM), fie într-un moment ulterior într-un laborator central.
- Dacă concentrația de glucoză a probei venoase de sânge integral este determinată în practică imediat după recoltare, glicoliza (vezi mai jos) poate fi neglijată din cauza scurtului timp dintre recoltarea sângelui și măsurare.
Evitarea erorilor în pregătirea eșantionului este esențială
Dacă cel puțin una dintre cele trei valori măsurate ale glucozei depășește valorile limită specificate (Figura 1), acest lucru dă dreptul pacientului să diagnosticheze GDM. Valorile limită au fost stabilite într-un consens internațional și se bazează pe rezultatele unui studiu clinic amplu (3, 4, 6).
Având în vedere importanța unui diagnostic fals negativ sau fals pozitiv pentru femeile gravide și frecvența potențială a unui astfel de diagnostic (aproximativ 650.000 de sarcini pe an), trebuie excluse în mare măsură sursele posibile de eroare. Accentul se pune aici pe evitarea erorilor preanalitice în pregătirea eșantionului (7).
În ceea ce privește valorile măsurate ale glucozei, trebuie să fie clar că valorile limită se referă la valorile plasmatice venoase. Dacă dispozitivul de măsurare prezintă în continuare valori ale sângelui integral, acestea trebuie convertite în valori plasmatice echivalente conform recomandării consensuale (DDG și DGKL) (factor de conversie 1.11) (8, 9).
Nu este permisă utilizarea probelor de sânge capilar.
Nu trebuie utilizate dispozitive de măsurare destinate monitorizării de către pacienți a evoluției diabetului.
Având în vedere cerințele ridicate din diagnosticul GDM, pot fi utilizate numai sisteme a căror calitate a măsurării și asigurarea calității îndeplinesc cerințele liniilor directoare ale Asociației Medicale Germane (RiliBДK) (5).
Datorită cerințelor ridicate privind calitatea măsurării, măsurarea glucozei nu se efectuează direct în multe practici, dar tubul de probă este trimis la un laborator medical pentru măsurare. Pentru această procedură care consumă mult timp, proba de sânge venos trebuie pregătită în mod adecvat pentru transport la laborator imediat după recoltare.
Factorul decisiv este inhibarea imediată și adecvată a glicolizei, adică descompunerea glucozei în eritrocite și leucocite, care începe imediat după colectare și duce la o scădere a concentrației de glucoză din proba de sânge (Figura 2) (10, 11). Doar dacă concentrația de glucoză din eprubetele utilizate poate fi considerată stabilă, timpul de la momentul prelevării probei în practică până la măsurarea glucozei în laboratorul central nu are nicio influență asupra rezultatului măsurării și, astfel, asupra diagnosticului GDM.
Pentru prepararea optimă a probei preanalitice, proba de sânge întreg este centrifugată într-o centrifugă (răcită) în decurs de 15 minute după colectare și astfel se obține plasmă fără celule și hemoliză.
Plasma poate fi trimisă fără răcire la laboratorul medical în 24 de ore. Această procedură consumă prea mult timp pentru multe practici, deoarece nu au nici o centrifugă adecvată, nici un congelator dedicat stocării probelor de sânge. O variantă pragmatică este prelevarea probelor venoase de sânge integral în tuburi speciale de colectare a sângelui și trimiterea lor la laboratorul medical respectiv în termen de 24 de ore. Utilizarea tuburilor adecvate este esențială aici.
În ciuda recomandărilor clare din partea asociațiilor profesionale, tuburile de retragere sunt încă utilizate în practici care conțin doar fluorură de sodiu (NaF) pentru inhibarea glicolizei. O inhibiție eficientă a glicolizei nu este posibilă în acest fel (12); Cu NaF, o inhibare suficientă a descompunerii glucozei se realizează numai la aproximativ patru ore după prelevarea probei (13).
În primele două ore, este de așteptat o scădere a concentrației de glucoză de până la aproximativ șase procente și după 24 de ore de aproximativ șapte procente (Figura 2) (10, 14, 15). Această scădere a concentrației de glucoză poate duce la un diagnostic fals negativ, adică un GDM existent nu este recunoscut.
O inhibare imediată a glicolizei se realizează dacă tuburile de colectare a sângelui conțin un tampon citrat în plus față de NaF. Aceasta are ca rezultat o scădere eficientă a valorii pH-ului (valoarea pH-ului aproximativ 5,5) a probei de sânge întreg. S-a demonstrat că acest lucru duce la o inhibare eficientă a glicolizei imediat după prelevarea probei de sânge (Figura 2) (10, 14). Diversi producători oferă acum tuburi de colectare a sângelui care conțin NaF și un tampon citrat. Este important să acordați atenție instrucțiunilor producătorului respectiv:
- Greiner Bio-One (Vacuette ® Glucomedics)
- Tehnologia de laborator Kabe (Primavette ® S, Kabevette ® G)
- Sarstedt (S-Monovette ® GlucoEXACT)
Produsele acestor trei companii conțin NaF lichid și tampon citrat. Prin urmare, este esențial să vă asigurați că tubul este umplut cu sânge exact până la semn. Doar atunci se garantează raportul corect dintre sânge și soluția tampon de citrat de NaF. Imediat după îndepărtare, sângele trebuie amestecat suficient cu lichidul din tub prin rotirea acestuia de mai multe ori. În acest sens, manipularea tuburilor de colectare adecvate este mai complexă decât cea a tuburilor inadecvate. Dacă această manipulare nu este efectuată în mod adecvat, pot apărea rezultate incorecte de măsurare.
- Terumo (VenoSafe ™ Glicemia): conține NaF și tampon citrat ca substanță uscată sub formă de gel adeziv. Aceste tuburi de colectare trebuie rotite suficient imediat după prelevarea probei de sânge. Abia atunci substanța uscată din tub este complet dizolvată în tot sângele.
În laboratorul medical, citirea glucozei este înmulțită cu factorul de diluare specificat de producător pentru a obține rezultatul final corect. Tuburile de colectare a sângelui care aparent nu au fost rotite suficient (soluție incompletă a gelului) sau care ajung la laborator cu prea puțin/prea mult sânge trebuie fie aruncate, fie rezultatele trebuie comentate cu privire la faptul că tuburile nu au fost umplute corect și rezultatul nu a fost sau doar Poate fi utilizat cu restricții.
Asigurați-vă de utilizarea unor tuburi adecvate de colectare a sângelui
Într-o declarație comună recent publicată, DDG a solicitat ca în viitor să fie utilizate numai tuburi adecvate de colectare a sângelui pentru diagnosticarea GDM (16).
Scopul este de a crește gradul de conștientizare a importanței factorilor perturbatori preanalitici în toate organismele abordate - practicile și angajații acestora, laboratorul, producătorii și autoritățile responsabile. Numai printr-o abordare concentrată se poate realiza că în viitor diagnosticul GDM va gestiona în mod adecvat probele pentru fiecare gravidă. ▄
Dr. med. Helmut Kleinwechselter
diabetologikum kiel, practica focalizării diabetului, centru de instruire
Prof. Dr. Lutz Heinemann
Science & Co GmbH, Düsseldorf
Dr. med. Guido Freckmann
Director medical și director general al Institutului pentru Cercetarea și Dezvoltarea Tehnologiei Diabetului, Compania Ulm
Conflictele de interese: Autorii declară că niciuna dintre companiile adresate nu a avut nicio influență asupra conținutului acestui articol.
Kleinwechselter a primit taxe de prelegere de la NovoNordisk și Berlin-Chemie AG, precum și taxe de prelegere și consultanță de la Bayer Vital GmbH.
Heinemann sfătuiește o serie de companii de diagnostic și farmaceutice cu privire la dezvoltarea de noi produse pentru terapia diabetului. Freckmann primește taxe de prelegere și consultanță de la Abbott, Bayer,
Berlin-Chemie, Becton-Dickinson, Dexcom, Menarini Diagnostics, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Sanofi și Ypsomed.
@Literatura pe Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1715
| 1. | AQUA - Institutul pentru Promovarea Calității Aplicate și Cercetarea în Health Care GmbH: Evaluare federală pentru colectarea datelor anul 2013 16/1 - Indicatori de calitate a obstetricii. 2014. www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/2013/bu_Gesamt_16N1-GEBH_2013.pdf (accesat: 1 decembrie 2014) |
| 2. | Kleinwechselter HJ, Schдfer-Graf U, Bьhrer C, Hoesli I, Kainer F, Kautzky-Willer A, Pawlowski B, Schunck K, Somville T, Sorger M: Diabetul mellitus gestațional (GDM). Ghid bazat pe dovezi privind diagnosticul, terapia etc. Asistență de urmărire a Societății Germane de Diabet și a Societății Germane de Ginecologie și Obstetrică (DGGG). 2011. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/Gestationsdiabetes_EbLL_Endfassung_2011_08_11_.pdf (accesat: 21 noiembrie 2014) |
| 3. | Organizația Mondială a Sănătății: Criterii de diagnostic și clasificarea hiperglicemiei detectate pentru prima dată în timpul sarcinii. 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf (accesat: 11 decembrie 2014) |
| Al 4-lea. | Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, Dyer AR, Leiva A, Hod M, Kitzmiler JL, Lowe LP, McIn-tire HD, Oats JJ, Omori Y, Schmidt MI: Asociația internațională a diabet și sarcină grupuri de studiu recomandări privind diagnosticul și clasificarea hiperglicemiei în timpul sarcinii. Diabetes Care 2010; 33: 676-82 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 5. | Asociația medicală federală: Ghidul Asociației medicale federale pentru asigurarea calității examinărilor de laborator medical. Deutsches Дrzteblatt 2008; 105 (7): 341-55 TEXT COMPLET |
| Al 6-lea. | Nesbitt GS, Smye M, Sheridan B, Lappin TR, Trimble ER: Integrarea funcțiilor locale și centrale de laborator într-un studiu multicentric la nivel mondial: Experiență din studiul Hiperglicemiei și rezultatului sarcinii adverse (HAPO). Studii clinice 2006; 3: 397-407 MEDLINE |
| Al 7-lea. | Ministerul Federal al Sănătății: Modificări ale liniilor directoare privind îngrijirea medicală în timpul sarcinii și după naștere (liniile directoare privind maternitatea): Introducerea screeningului pentru diabetul gestațional din 5 decembrie 2011 |
| A 8-a. | Lackner K, Luppa PB, Koschinsky T, Danne T: O referință de calibrare uniformă (plasmă în loc de sânge integral) în determinarea nivelului de glucoză la nivel de pacient îmbunătățește siguranța terapiei atunci când se utilizează algoritmi de terapie care sunt dependenți de valorile concentrației de glucoză. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/POCT-Glukose_Plasmastandard__DGKL_diabetesDE_1209.pdf (accesat: 1 decembrie 2014) |
| 9. | D'Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Kulpmann WR, Larsson L, Lewenstam A, Maas AH, Mager G, Naskalski JW, Okorodudu AO: Recomandare IFCC aprobată privind raportarea rezultatelor glicemiei: Divizia științifică a Federației Internaționale de Chimie Clinică și Medicină de Laborator, Grupul de lucru pentru electrozi selectivi și testarea punctului de îngrijire (IFCC-SD-WG-SEPOCT). Clin Chem Lab Med 2006; 44: 1486-90 CrossRef MEDLINE |
| 10. | Yagmur E, van Helden J, Koch A, Jadem J, Tacke F, Trautwein C: inhibare eficientă a glicolizei în sângele și plasma venoase tamponate cu citrat. J Lab Med 2012; 36: 169-77. |
| 11. | Bruns DE, Knowler WC: Stabilizarea glucozei în probele de sânge: de ce contează. Clin Chem 2009; 55: 850-2 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| Al 12-lea. | Gambino R: fluorură de sodiu: un inhibitor ineficient al glicolizei. Ann Clin Biochem 2013; 50: 3-5 CrossRef MEDLINE |
| 13. | Chan AY, Swaminathan R, Cockram CS: Eficacitatea fluorurii de sodiu ca conservant al glucozei din sânge. Clin Chem 1989; 35: 315-7 MEDLINE |
| 14. | Gambino R, Piscitelli J, Ackattupathil TA, Theriault JL, Andrin RD, Sanfilippo ML, Etienne M: Acidificarea sângelui este superioară numai fluorurii de sodiu ca inhibitor al glicolizei. Clin Chem 2009; 55: 1019-21 CrossRef MEDLINE |
| 15. | Mikesh LM, Bruns DE: Stabilizarea glucozei în probele de sânge: mecanism de întârziere în inhibarea fluorurii glicolizei. Clin Chem 2008; 54: 930-2 CrossRef MEDLINE |
| 16. | Declarația Societății Germane de Diabet (DDG) și a Grupului său de lucru pentru Diabet și Tehnologie (AGDT) privind screening-ul corect al diabetului gestațional gestațional: nu se utilizează tuburi de colectare a sângelui care conțin doar fluorură de sodiu (NaF) pentru a inhiba glicoliza. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/Stellungnahme_Glucosemessung_GDM_final_mit_Nachtrag_14082014.pdf (accesat: 1 decembrie 2014) |
Comentariile cititorului
Pentru a putea comenta articole, știri sau bloguri, trebuie să fiți înregistrat. Dacă sunteți deja înregistrat la buletinul informativ sau pe piața locurilor de muncă, vă puteți înregistra aici direct.