Diagnosticul infecției tractului urinar

O revizuire sistematică

Diagnosticul infecției tractului urinar: o revizuire sistematică

Schmiemann, Guido; Kniehl, Eberhardt; Gebhardt, Klaus; Matejczyk, Martha M .; Hummers-Pradier, Eva

tractului

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Infecțiile tractului urinar inferior (cistita acută) sunt printre cele mai frecvente boli tratate cu antibiotice la medicii generaliști. În Marea Britanie, infecțiile tractului urinar (ITU) reprezintă unul până la trei la sută din toate consultațiile (1). Prevalența este influențată semnificativ de vârstă și sex (grafic gif ppt). Dacă un pacient se prezintă unui medic generalist cu simptome tipice, probabilitatea unei infecții a tractului urinar este cuprinsă între 50 și 80 la sută (tabelul 1 gif ppt).

În tratamentul antibiotic al infecțiilor tractului urinar există diferențe considerabile între recomandările formulate în ghiduri și comportamentul efectiv al prescripției. Recomandările naționale și internaționale avertizează împotriva utilizării necritice și pe scară largă a fluorochinolonelor pentru infecții necomplicate (2, 3). Cu toate acestea, numărul de rețete arată cât de puțin sunt acceptate în practică aceste recomandări (4). Consecința acestui comportament pe bază de prescripție este creșterea rezistenței, ceea ce pune în pericol utilizarea fluorochinolonelor pentru infecții severe (5). Alternative precum nitrofurantoina sunt rareori folosite în Germania datorită unei recomandări care este foarte limitată în comparație cu alte țări („Nitrofurantoina poate fi administrată numai dacă nu se pot utiliza antibiotice sau agenți chimioterapeutici mai eficienți și cu risc mai redus” [Fachinformation Nitrofurantoin, www.fachinfo.de]) Utilizarea amoxicilinei și, într-o măsură mai mică, a trimetoprimului este limitată de numărul semnificativ crescut de agenți patogeni rezistenți. În acest context, utilizarea rațională și țintită a antibioticelor pentru tratamentul ITU câștigă din ce în ce mai multă importanță.

În marea majoritate a cazurilor, infecțiile urinare nu sunt complicate în îngrijirea ambulatorie. O ITU complicată se presupune dacă există factori de risc pentru o evoluție severă sau daune consecutive (casetă).

Semnificația reală a unora dintre factorii descriși ca fiind complicați a fost până acum doar parțial dovedită. În cazul unei UTI complicate, se aplică recomandări speciale, deoarece sunt utile o precizie diagnostică mai mare sau diferite strategii terapeutice.

În această teză sunt prezentate cele mai importante proceduri de diagnostic și rolul lor în asigurarea diagnosticului. Acest lucru ar trebui să mărească acuratețea diagnosticului și să permită utilizarea țintită a terapiei cu antibiotice.

definiție
Standardul de aur pentru diagnosticarea unei infecții a tractului urinar este detectarea unui agent patogen în plângerile clinice. Agentul patogen este detectat prin intermediul unei culturi de urină din urina midstream, care este utilizată pentru a determina tipul și cantitatea agentului patogen. Valoarea limită peste care o bacteriurie este considerată a fi o dovadă a unei infecții a tractului urinar nu este definită uniform nici în literatura științifică, nici în practica laboratoarelor microbiologice. Un număr mare de laboratoare definesc 105 unități care formează colonii (ufc)/ml urină ca valoare prag. Cu toate acestea, un număr deloc neglijabil de infecții relevante nu este recunoscut de această valoare prag. Alte recomandări (2, 5) sunt, prin urmare - în funcție de tipul de bacterii detectate - pentru a diagnostica o ITU la un număr de bacterii de la 103 ufc/ml.

Definiția bacteriuriei asimptomatice
Bacteriuria asimptomatică (ABU) este prezentă dacă, în absența semnelor clinice ale ITU, valoarea limită mai mare de ≥ 105 cfu/ml a fost obținută din urina din fluxul mediu (la femei) în două probe consecutive de urină, obținute corespunzător. La bărbați, dovada unică a germenilor este suficientă. Screeningul și tratamentul bacteriuriei asimptomatice sunt necesare numai în cazuri excepționale (22), de exemplu la femeile gravide sau înainte de intervenții urologice.

metodă
Toate publicațiile relevante în germană sau engleză de la finalizarea ghidului DEGAM „Urinare arzătoare” 1/1999 până la 7/2007 au fost cercetate în baze de date. Au fost utilizate următoarele cuvinte cheie (fiecare cu link-uri ȘI):

• infecții ale tractului urinar practică generală
• infecții ale tractului urinar îngrijire primară
• diagnosticarea infecțiilor tractului urinar practică generală
• diagnosticarea infecțiilor tractului urinar îngrijire primară
• analiza urinei nitriți leucocite esteraze
• practica generală a cistitei
• asistență medicală primară pentru cistită
• îngrijire primară în urină
• infecții ale tractului urinar cu rezistență la antibiotice
• epidemiologie infecții ale tractului urinar
• ghiduri de practică generală urinară
• orientări pentru îngrijirea primară urinară
• practică generală de urină
• infecții ale tractului urinar sarcină.

Căutarea literaturii a fost efectuată în Medline, Embase, CCMed și Cochrane Database of Systematic Reviews.

Pentru această prezentare generală, căutarea în Medline, CCMed și baza de date Cochrane a fost actualizată până la 7/2009. În această perioadă, autorii au căutat în mod explicit doar lucrări de diagnosticare. Algoritmul este: (urină * infecție a tractului sau cistită) ȘI (sensibil * [Titlu/Rezumat] SAU sensibilitate și specificitate [Termeni MeSH] SAU diagnostice * [Titlu/Rezumat] SAU diagnostic [MeSH: noexp] SAU diagnostic * [MeSH: noexp] SAU diagnostic, diferențial [MeSH: noexp] SAU diagnostic [Subtitlu: noexp]). Termenul de căutare descriptor MeSH Infecții ale tractului urinar a fost utilizat în baza de date Cochrane. Au fost incluse studii clinice, linii directoare, recenzii/metaanalize care au furnizat informații despre evaluarea simptomelor, colectarea urinei sau precizia diagnosticului.

În plus față de lucrările găsite, listele de referință ale lucrărilor incluse au fost examinate pentru alte lucrări relevante. Dacă datele lipseau, autorii au contactat autorii în cazuri individuale. În plus, au luat în considerare orientările societăților specializate relevante, cum ar fi standardele de calitate microbiologice-infecțioase (MIQ) (6), precum și rezultatele discuțiilor de experți din cadrul grupului de orientări S3 „Infecții ale tractului urinar”.

Rezultate
În căutarea literaturii în cadrul dezvoltării ghidului, rezultatele (Medline: n = 3.993; Cochrane: n = 483) nu au fost diferențiate în categorii diferite. Autorii au inclus un total de 89 de articole din domeniul diagnosticului. Ca parte a actualizării, 263 de publicații au fost identificate de la Pubmed, dintre care 16 au fost incluse. Ceilalți au fost excluși din cauza subiectului necorespunzător (n = 238) sau a unui alt grup de setări/pacienți (n = 9). În baza de date Cochrane nu s-au găsit lucrări curente privind diagnosticul.

anamnese
Diagnosticul clinic al unei infecții ale tractului urinar se bazează în esență pe informațiile anamnestice. Diferite indicații pot crește (↑) sau reduce (↓) probabilitatea unei infecții a tractului urinar. Informațiile securizate din studiile clinice (7, 8) sunt:

• Disurie, polakiurie, nocturie (↑)
• incontinență existentă sau crescută (↑)
• Maturitate macro (↑)
• durere suprapubiană (↑)
• miros „jignitor”, înnorarea urinei (↑)
• infecții anterioare ale tractului urinar (↑)
• Descărcare modificată sau nouă/iritație vaginală (↓).

Există, de asemenea, cunoscuți factori de risc care cresc probabilitatea unei ITU. Acestea includ:

• Raport sexual în ultimele două săptămâni (9)
• Metoda contraceptivă cu diafragme vaginale și spermicide (10)
• Prevenirea cu DMPA (depozit de medroxiprogesteron acetat (11)
• Administrarea de antibiotice înainte de două până la patru săptămâni (12)
• Particularități anatomice sau restricții funcționale (de exemplu datorită refluxului vezicouretral, vezicii urinare neuropatice, obstrucției mecanice sau funcționale (13)
• diabet zaharat (14).

Analiza urinei
În plus față de anamneză, testul de urină este o altă componentă centrală în diagnostic.

Colectarea urinei
Există diferite rezultate ale studiului cu privire la necesitatea de a obține urină în fluxul mediu și de a curăța perineul și vulva sau glandul penisului (e5, e6, 3). Transferul acestor rezultate ale studiului în practica clinică de zi cu zi nu este ușor posibil datorită pacienților incluși (în majoritate femei mai tinere, altfel sănătoase). Ca soluție pragmatică, este recomandabil ca colecția de urină să depindă de natura întrebării. Pentru o examinare orientativă a urinei folosind benzi de testare, se poate renunța la colectarea urinei midstream (în favoarea urinei proaspete spontane) și la curățarea organelor genitale. Examinările ulterioare (cultură), pe de altă parte, necesită colectarea și prelucrarea urinei cu o contaminare cât mai mică posibil.

Metode de cercetare în practică
Standardul de aur pentru testarea urinei este urocultura bacteriologică (identificarea patogenilor, cuantificarea și testarea sensibilității). Pentru a determina dacă un ITU este prezent, metodele orientative, indirecte de detectare a germenilor sau a inflamației (benzi testate), precum și estimările numărului de germeni prin microscopie de urină și sol de imersiune sunt adesea utilizate în practică.

Benzi de testare
Fâșiile de testare a urinei sunt printre instrumentele de diagnostic cele mai frecvent utilizate pentru suspiciunea clinică a unei ITU. În cea mai mare parte, se utilizează benzi de testare cu mai multe etanșe cu care, printre altele, pot fi detectați nitriți (produsul metabolic al agenților patogeni tipici ai tractului urinar), leucocit esteraza, proteine ​​și sânge (ca markeri de inflamație).

Detectarea nitriților crește probabilitatea unei infecții a tractului urinar (raport de probabilitate [LR] 2,6 până la 10,6), cu o sensibilitate relativ scăzută. În schimb, detectarea esterazei leucocitelor crește probabilitatea doar într-o măsură mult mai mică (LR 1,0 până la 2,6). Detectarea sângelui arată o sensibilitate ridicată, dar doar o specificitate scăzută. Sunt disponibile studii contradictorii pentru valoarea dovezilor proteice pentru a confirma o ITU. Tabelul 1 prezintă sensibilitatea și specificitatea benzilor de testare.

Microscopie urinară
Ca restricție metodologică, atunci când se utilizează microscopia de urină, trebuie avut în vedere faptul că sensibilitatea unei detectări bacteriene directe prin intermediul colorării durerii în infecții este de 824; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0824a
Roleff, Hans-Bernd