Diagnosticul insuficienței renale cronice

1. Filtrare glomerulară

1.1. Conceptul de clearance renal

diagnosticul

Funcția generală a rinichiului este cuantificată prin filtrare glomerulară. Măsurarea ratei de filtrare glomerulară (GFR) utilizează însăși conceptul de clearance renal care se bazează pe legea conservării masei: pentru o substanță cu o concentrație plasmatică stabilă P, cantitatea filtrată de rinichi (= produsul concentrației P din această substanță prin filtrare glomerulară = P x DFG) este egală cu cantitatea excretată în urină (= produsul din concentrația de urină U a substanței în cauză și debitul de urină V = U x V). Rata de filtrare glomerulară poate fi calculată după cum urmează:

DFG = U x V/P

Pentru o substanță care este filtrată liber și complet eliminată de rinichi, clearance-ul acelei substanțe (acesta este de obicei definit ca volumul de plasmă curățat practic de acea substanță pe unitatea de timp) este egal cu rata de filtrare glomerulară.

În practică, filtrarea glomerulară poate fi măsurată prin clearance-ul unui marker (endogen sau exogen) cu condiția ca acesta din urmă să îndeplinească următoarele condiții: marker inert, filtrat de glomerul fără a fi supus retușării tubulare și având o concentrație plasmatică stabilă. Inulina (sau polifructoza, un zahăr natural netoxic) este indicatorul obișnuit de referință.

2.2 Determinanți ai filtrării glomerulare

Filtrarea glomerulară este o variabilă fiziologică reglată, relativ constantă la un individ dat în stare stabilă (coeficient de variație [CV] intraindividual 7,5%) dar remarcabil dispersată în populația normală (distribuție Gaussiană). Există mulți factori care influențează filtrarea glomerulară; unele sunt determinate genetic, cum ar fi etnia, sexul și numărul nefronilor care funcționează; altele sunt de mediu, cum ar fi aportul de proteine, zahărul din sânge, tensiunea arterială și în special dimensiunea rinichilor, care este puternic corelată cu suprafața corpului. Variabilitatea filtrării glomerulare este redusă dacă valorile clearance-ului sunt ajustate la o suprafață standardizată a corpului (1,73 m2) și sunt luate în considerare separat pentru bărbați și femei. La bărbați și femei tinere (20-30 de ani) filtrarea glomerulară măsurată prin clearance-ul inulinei este de 130 ± 20 ml/min. 1,73 m2 (medie ± deviație standard).

Se consideră adesea că filtrarea glomerulară scade „fiziologic” odată cu vârsta cu aproximativ -1 ml/min. și până la vârsta de peste 30 de ani. De fapt, această scădere, deși frecventă, nu este cu adevărat fiziologică, deoarece afectează doar 2/3 din indivizi. Scăderea filtrării glomerulare odată cu vârsta este corelată cu nivelul presiunii arteriale medii și prezența anatomică a arteriosclerozei sistemice și renale.

În practică, însă, la majoritatea subiecților în vârstă de 80 de ani, filtrarea glomerulară este redusă în medie la 60 ml/min; această valoare este frecventă pentru vârstă, dar nu este normală: persoanele în vârstă trebuie considerate ca având insuficiență renală reală cu consecințele clasice (necesitatea de a ajusta doza de medicamente pentru eliminarea renală, precauțiile de utilizare legate de sensibilitatea ridicată la nefrotoxicitate).

2. Definiția insuficienței renale

Insuficiența renală cronică este definită de o scădere a filtrării glomerulare (FG) în legătură cu o reducere permanentă și definitivă a numărului de nefroni funcționali (care îl diferențiază de insuficiența renală acută sau funcțională).

Datorită dispersiei foarte largi a valorilor fiziologice ale filtrării glomerulare, insuficiența renală este definită în mod arbitrar prin alegerea unei valori limită inferioare a „normalului”. Având în vedere dispersia valorilor de filtrare glomerulară, mai puțin de 2,5% dintre subiecții „normali” au filtrare glomerulară.

3.3. Rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR)

Creșterea creatininei plasmatice este doar un semn insensibil și tardiv pentru afectarea precoce a funcției renale datorită relației hiperbolice inverse dintre creatinina plasmatică și rata de filtrare glomerulară.
În practică, valorile „normale” ale creatininei plasmatice nu indică valori prag care definesc insuficiența renală.

Recomandările actuale sunt de a evalua funcția renală prin estimarea GFR din creatinina plasmatică

Ecuația recomandată de HAS în ianuarie 2012 pentru estimarea eGFR este formula CKD-EPI, care funcționează mai bine la toate valorile normale și patologice decât formulele MDRD sau Cockcroft care ar trebui, prin urmare, abandonate.

Formula CKD-EPI oferă o rată de filtrare glomerulară direct indexată la o suprafață teoretică a corpului de 1,73 m2.

Această formulă ia în considerare creatinina plasmatică, vârsta și sexul. CKD-EPI este mult mai puțin dependent de vârstă decât formula lui Cockcroft, care ajută la prevenirea supra-diagnosticării bolilor cronice de rinichi la vârstnici sau foarte bătrâni.

Formula CKD-EPI este totuși defectă în situațiile în care raportul masă/greutate musculară este atipic (obezitate, boli musculare, amputare, sindroame edematoase, sarcină, dietă vegetariană).

Boala renală cronică este clasificată în 6 etape de severitate, ținând seama de RFGe și de prezența sau absența anomaliilor renale: proteinurie, anomalii ale sedimentului urinar, anomalii morfologice sau histologice ale rinichiului.