Diagnosticul și gestionarea durerii în regiunea scapulară - Swiss Medical Review
rezumat
Scapulalgia este unul dintre cele mai frecvente motive pentru consultarea osteoarticulară în medicina generală. În majoritatea cazurilor, se deteriorează manșeta rotatorului. O istorie detaliată poate exclude adesea durerea iradiată, în special de origine cervicală sau viscerală. Un examen clinic comparativ al mobilității active și pasive oferă o bună orientare diagnostic care poate fi rafinată prin teste clinice specifice. Gestionarea patologiilor manșetei rotatorilor nu necesită imediat imagistică. Ecografia se stabilește treptat ca testul imagistic la alegere. Pentru patologiile abarticulare, managementul este mai presus de toate conservator. Doar o ruptură traumatică acută a manșetei rotatorilor justifică intervenția chirurgicală rapidă.
Epidemiologie
Patologiile umărului reprezintă al treilea motiv pentru consultarea musculo-scheletală 1 după leziuni cervicale și dureri de spate. 2 Mai mult de 60% din cazurile de scapulalgie sunt secundare leziunilor manșetei rotatorilor. 3 În majoritatea cazurilor, aceasta este o boală degenerativă, iar incidența este clar corelată cu vârsta pacienților.
Diagnostic diferentiat
Ar trebui întreprinsă o istorie sistematică detaliată în căutarea unei patologii viscerale sau locoregionale. În plus, atunci când starea clinică a umărului este normală, acesta ar trebui completat de o examinare a structurilor susceptibile de a provoca dureri iradiate, în special a coloanei cervicale.
Scapulalgii viscerale și locoregionale
Infarctul miocardic este o cauză clasică a durerilor de umăr. Durerea izolată a umărului, fără durere în piept, este totuși rară. Afecțiunile veziculare și ovariene radiază, mai degrabă posterior către scapula și rareori către butucul umărului. Durerea în afectarea pulmonară, în special în diafragmă, se răspândește, de asemenea, mai degrabă în regiunea cervicală inferioară, trapez și fosa supraclaviculară. Disecția aortică poate provoca dureri de umăr. Și aici, simptomatologia izolată a umărului este excepțională. În cele din urmă, mai multe patologii regionale osoase, musculare sau articulare pot provoca dureri de umăr, pe lângă topografiile lor locale. Putem cita artropatii sternoclaviculare, afectarea serratului anterior, inervația de către nervul toracic lung sau iritarea scalenului în cazul sindromului de evacuare toracică.
Scapulalgie cervicală
Durerea gâtului de origine cervicală este probabil cea mai frecventă cauză a erorilor de diagnostic. Topografia durerii posterioare opuse scapulei este rareori legată de boala manșetei rotatorilor sau de artropatia umărului, ci mai degrabă manifestarea afectării viscerale sau mai adesea a afectării cervicale. Iradierea distală posterioară a patologiilor cervicale se explică fie prin componente musculare, fie prin iritarea ramurilor cervicale posterioare C4-C5 sau C7-C8 inferioare. 4 Afectarea radiculară anterioară poate duce, de asemenea, la scapulalgie, dermatomi C4 și C5, acoperind în mare măsură umărul. Sindromul cervical se manifestă printr-o limitare a mobilității colului uterin în flexie-extensie sau rotație, precum și durere segmentară la palparea canelurii paravertebrale. Sindromul radicular se caracterizează prin dureri de strănut, iradiere distală a topografiei rădăcinii: C6 degetul mare, C8 degetul al cincilea, C7 degetul arătător și mijlociu, un posibil semn Lasègue al membrelor superioare și/sau tulburări asociate neurologice: deficit de reflexe, sensibilitate, chiar și forță.
Scapulalgie originară din umăr
Pentru a specifica etologia durerii de umăr, terenul trebuie, desigur, luat în considerare: circumstanțe de debut, traume, microtraume, patologii articulare difuze sau numai locale, tipul și vârsta pacienților. Distincția dintre durerea mecanică și durerea inflamatorie rămâne fundamentală. Acestea din urmă sunt foarte frecvente în patologiile manșetei rotatorilor. Atunci când sunt limitate la umăr și unilaterale, acestea sunt rareori o manifestare a unei boli inflamatorii sistemice, ci mai degrabă un simptom al inflamației locale, adesea tulburări degenerative care duc la disfuncții și, în al doilea rând, la iritații locale. Este important de specificat topografia durerii. Patologiile manșetei rotatorilor radiază foarte des către biceps, adesea descrise doar în această locație. Totuși, topografia nu face posibilă specificarea etiologiei din cauza suprapunerilor. Cronologia durerii joacă, de asemenea, un rol important în diagnostic și gestionare. O ruptură traumatică acută a manșetei rotatorilor și o boală degenerativă cronică vor fi investigate și tratate diferit.
Examinarea clinică a umărului
Pe baza examinării mobilității și a tipului de durere, se pot distinge cinci imagini clinice:
primul tabel este umărul dureros simplu în care nu există nicio limitare a mobilității.
În al doilea tabel, umărul acut hiperalgezic, orice mobilizare, dimpotrivă, este aproape imposibilă din cauza durerii severe, adesea de natură inflamatorie.
A treia imagine, umărul pseudo-paralitic este caracterizată de o singură limitare activă datorată unei rupturi a manșetei rotatorilor, care trebuie distinsă de paralizia neurologică.
Al patrulea tabel este capsulita adezivă, combinând limitările de răpire și rotație, atât active, cât și pasive.
Al cincilea tabel: umăr dureros mixt, corespunde unei combinații a tulburărilor descrise anterior, combinând o limitare parțială a mobilității active și pasive.
Figura 1 rezumă corelațiile dintre limitele de mobilitate, tabloul clinic și etiologiile principale.
Au fost descrise mai multe teste clinice capabile să clarifice diagnosticul, dar a căror interpretare trebuie să rămână prudentă. De fapt, acestea au fost validate numai pe umeri dureroși simpli sau umeri dureroși amestecați ușori. În plus, au fost evaluați doar de specialiști (în principal ortopedici, chiar reumatologi). În cele din urmă, majoritatea dintre aceștia au fost studiați doar în cohorte cu o prevalență ridicată a patologiei căutate și adesea de foarte puțini autori diferiți pentru același test. În consecință, puțini sunt cu adevărat diagnostici. 5 Unele sunt teste de detectare bune care pot exclude în mod rezonabil boala atunci când sunt negative, altele sunt teste de confirmare bune, prezența lor sugerând puternic starea dorită.