Diagnosticul și intervenția comorbidităților psihologice în reabilitarea somatică - PDF
Diagnosticul și intervenția comorbidităților psihologice în reabilitarea somatică Prof. Dr. Harald Baumeister Departamentul de Psihologie Clinică și Psihoterapie Al 19-lea Simpozion Știință Reabilitare 2018, Leipzig
2 pacienți exemplu profesor de 52 de ani, căsătorit, 2 copii, reabilitare somatică internă 20 din copilărie neurodermatită de la vârsta de 30 de ani tulburare de somatizare nediferențiată de la vârsta de 38 de ani tulburare depresivă în prezent tulburare depresivă 30 40 50 60 de la vârsta de 30 ani Diabetul de tip II
3 Prevalența tulburărilor mintale Prevalența ajustată în funcție de vârstă și sex pe 12 luni, în funcție de tulburări și boli 50 Pacienți sănătoși 40 30% 20 50 45 Total 40 35 10 30 25 20 15 0 Total Tulburări ale dispoziției Tulburări de anxietate Tulburări somatoforme Tulburări de utilizare a substanțelor Mai multe tulburări 10 5 0 Cancer MSD CVD RTD Härter și colab., Psychosom Psychother 2007
4 Prevalența tulburărilor mentale Prevalența ajustată în funcție de vârstă și sex pe 12 luni în funcție de tulburări și boli% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Sănătos 1 boală 2 boli> 2 boli Härter și colab., Psychosom Psychother 2007
5 Model cauzal simplificat Sănătate și comportament de risc (de exemplu, activitate fizică, aderare, dietă, fumat) Factori de risc sociodemografici, medicali și biologici (de exemplu, sex, vârstă, migrație, sprijin social, obezitate, genetică, severitatea bolii, biomarkeri) Boală somatică Tulburare mentală Rezultat (de ex. Mortalitate, morbiditate, calitate a vieții, utilizare, costuri indirecte, aderare)
6 Model cauzal simplificat Sănătate și comportament de risc (de exemplu, activitate fizică, aderență, dietă, fumat) Factori de risc sociodemografici, medicali și biologici (de exemplu, sex, vârstă, migrație, sprijin social, obezitate, genetică, severitatea bolii, biomarkeri) HR = 2,8 1/SAU = 1,2 2 CHD/Depresia diabetului HR = 2,5 1/SAU = 1,6 2 Rezultat (de exemplu, mortalitate, morbiditate, calitate a vieții, utilizare, costuri indirecte, aderență) 1 Kendler și colab., Arch Gen Psychiatry 2009; 2 Mezuk și colab., Diab Care 2008; 3 Scott și colab. JAMA 2016
7 Model cauzal simplificat Sănătate și comportament de risc (de exemplu, activitate fizică, aderență, dietă, fumat) Factori de risc sociodemografici, medicali și biologici (de exemplu, sex, vârstă, migrație, sprijin social, obezitate, genetică, severitatea bolii, biomarkeri) Boală somatică Tulburare mentală CHD: HR adj 1,76 1 tumoare: RR 1,17 2 diabet: HR 2,24 3 rezultat (de exemplu, mortalitate, morbiditate, calitate a vieții, utilizare, costuri indirecte, aderență) 1-6 1 Barth și colab., Psychosom Med 2004; 2 Pinquart & Duberstein, Psychol Med, 2010; 3 Sullivan și colab., Diab Care 2012; 4 Baumeister și colab., Psychother Psychosom 2011; 5 Baumeister și colab., J Psychsom Res, 2012; 6 Hutter și colab., Diabetologia 2011
8 Model cauzal simplificat Sănătate și comportament de risc (de exemplu, activitate fizică, aderență, dietă, fumat) Factori de risc sociodemografici, medicali și biologici (de exemplu, sex, vârstă, migrație, sprijin social, obezitate, genetică, gravitatea bolii, biomarkeri) TRATAMENT DIAGNOSTIC Rezultatul bolii somatice (de exemplu, mortalitate), Morbiditate, calitate a vieții, utilizare, costuri indirecte, aderență) Tulburare mentală
9 Recunoașterea tulburărilor mentale Grupul tuturor pacienților cu tulburări mentale Rata de recunoaștere 50% Precizie psihodiagnostică 25% Recomandare tratament post-internare 25% Härter și colab., 2004
10 Plan pas cu pas psihodiagnostic 1 1. Screening de intrare de ex. B. prin intermediul PHQ-9 sau HADS Baumeister și colab., 2011 2. Examinare psihodiagnostică aprofundată a pacienților cu screening pozitiv z. B. prin intermediul a 15 întrebări de screening z. B. Utilizarea listelor de verificare internaționale de diagnostic pentru ICD-10 3. Indicarea și tratamentul 1-4 pentru tratamentul psihologic, psihoterapeutic sau psihofarmacologic specific 4. Documentarea Documentarea stresului psihologic și a tulburărilor în raportul de descărcare de gestiune medicală. Baumeister și colab., DRV-Bund 2011; 2 Reese & Mittag, DRV-Bund 2012; 3 Schlöffel și colab., DRV Bund; 4 standarde de terapie DRV-Bund
11 Recomandări din cadrul Ghidului de screening: screening de rutină pentru depresie la pacienții cu boli fizice 1-3 Baumeister și colab., 2011 - Efort mare și ușurință în utilizare? - Util din punct de vedere clinic? - Limitări psihometrice? Reese & Mittag, 2012 - Comorbiditatea ca artefact metodologic Schlöffel și colab., 2016 1 Reese & Mittag, recomandări practice, DRV-Bund, 2012; 2 Baumeister și colab., Plan pas cu pas psihodiagnostic, DRV-Bund, 2011; DGPPN, Ghid de îngrijire S3 pentru depresie, 2015
13 13 Screening American Heart Association: toți pacienții cu boli de inimă ar trebui să fie examinați în mod obișnuit pentru depresie. Critica screeningului de rutină de către Thombs și colegii. Resurse 1 Thombs și colab., JAMA 2008; 2 Thombs și colab., CMAJ 2012; Cosgrove și colab., J Psychosom Res 2018
14 Screening-ul calității psihometrice utilizând exemplul PHQ-2/4/9 și HADS recomandare de screening în două etape a American Heart Association PHQ-2 apoi PHQ-9: specificitate 0,91; Sensibilitate 0,52 1 Scala de anxietate și depresie a spitalului (HADS) măsoară discutabil ce postulează să măsoare. 2 PHQ-9 și HADS-D nu testează corect (funcționarea diferențială a articolului) în ceea ce privește vârsta și anhedonia, energia și starea de spirit (PHQ-9), precum și încetinirea psihomotorie și interesul pentru propriul aspect (HADS) 3 1 Elderon și colab., Circ Cardiovasc Rezultate Qual 2011; 2 Cosco și colab., J Psychosom Res 2012; 3 Cameron și colab. J afectează Dis 2013
15 Comorbiditatea ca artefact metodologic 1 Comorbiditatea ca două versiuni ale aceleiași baze patologice Alocarea diferențială a simptomelor diagnostice scăderea impulsului, oboseală crescută, tulburări ale somnului, tulburări ale apetitului Abordare inclusivă (abordare incluzivă) Item HADS: neliniște interioară - tiroidă hiperactivă (hipertiroidism)? Articol ADS: cu greu apetit boală gastro-intestinală? PHQ-9-Item: Efect secundar fără energie al tratamentului tumoral? Abordare exclusivă Descărcarea și frica CAT cardio Deprecierea bazată pe Rach și screening-urile se concentrează pe elementele cognitive, emoționale și comportamentale 2-4 1 Baumeister și colab., 2011; 2 Abberger și colab., J Clin Epidemiol 2013; 3 Abberger și colab., Arch Phys Med Rehabil 2013; 4 Forkmann și colab., J Psychosom Res 2013
16 Selectarea sensibilității limită - specificitate + sensibilitate + specificitate - 0 10 15 27 de puncte în instrumentul de screening
17 Proiect comun BMBF https://www.coach.klips-ulm.de/de/
18 Recomandări de orientare pentru screening: screening de rutină privind depresia la pacienții cu boli fizice 1-3 Baumeister și colab., 2011 - Efort mare și ușurință în utilizare? - Util din punct de vedere clinic? - Limitări psihometrice? Reese & Mittag, 2012 - Comorbiditatea ca artefact metodologic Dezvoltarea procedurilor de testare computerizată Elaborarea procedurilor de testare adaptive la computer Schlöffel și colab., 2016 1 Reese & Mittag, Praxisempflungen, DRV-Bund, 2012; 2 Baumeister și colab., Plan pas cu pas psihodiagnostic, DRV-Bund, 2011; DGPPN, Ghid de îngrijire S3 pentru depresie, 2015
Proiecte CAT Finanțate de: DFG, DRV-Bund, START-Nachwuchsprogramm & Zarnekow- Fundație Durere Experiență Evitare-auto-nesiguranță PS Compulsiv PS Funcționalitate funcțională în funcționalitatea muncii în viața de zi cu zi Anxietate Tratament depresie Motivație psihic Cardio Ortho Neuro Onko
20 Test computer-adaptive (CAT) Scopul este construirea unui test personalizat pentru fiecare pacient Avantaje Scurtarea duratei testului Precizie ridicată a măsurării Evaluare imediată Bază: Bănci de articole unidimensionale bazate pe IRT 1 Forkmann et al., J Psychosom Res 2013 Depresie: 1 - Banc de articole cu 36 itemi - 4-13 itemi în funcție de criteriul de reziliere - AUC = .788
21 Test adaptativ la computer (CAT) ridicat Depresia persoanei scăzută 0 100 3 5 4 2 1 scăzută Dificultatea articolului ridicată
25 Evaluarea de bază a fazei pilot: Cardiologie RehaCAT: Implementată în rutina clinică a două facilități de reabilitare cardiologică și a celor două ortopedice - Centrul de reabilitare Bad Driburg (cardiologie și ortopedie) - Centrul de reabilitare Bad Nauheim (cardiologie) - Centrul de reabilitare Bad Pyrmont (ortopedie) Evaluare de bază: N = 1679 86,2% au început CAT-urile (N = 1447) 71,5% au finalizat modulul suplimentar privind motivația tratamentului (N = 1200) Timpul de măsurare al sfârșitului reabilitării: 59% au început al doilea timp de test al CAT-urilor (N = 991)
26 Faza pilot de evaluare de bază: cardiologie Statistici descriptive la momentul testului 1 Timp [în minute] Depresie totală CAT (n = 1447) Anxietate CAT (n = 1442) Funcționalitate în viața de zi cu zi CAT (n = 1442) Ø 5,92 1,70 1,46 2,76 SD 1,01 0,99 1,53 Numărul total de articole Depresie CAT Anxietate CAT Funcționalitate în viața de zi cu zi CAT 39,09 10,37 9,23 19,49 Bancă de articole 33 37 33 n% Scorurile de depresie peste valoarea limită Scorurile de anxietate peste valoarea limită Valoare 698 409 41,3 28,4 Funcționalitate în viața de zi cu zi Theta -2,19 1,03 Ø SD
27 Tratament: Standarde de terapie de reabilitare Comorbiditate Comorbiditatea, bolile concomitente, secundare sau secundare care nu fac parte din standardele de terapie de reabilitare trebuie, de asemenea, tratate în cadrul reabilitării medicale. La fel cu documentația diagnosticelor din raportul de descărcare de gestiune, trebuie evaluat care sunt diagnosticele, restricțiile de activitate sau tulburările de participare care afectează performanța atât de mult încât trebuie abordate în contextul reabilitării medicale. Standarde de terapie de reabilitare ale DRV-Bund https://www.deutsche-rentenversicherung.de/allgemein/de/inhalt/3_infos_fuer_experten/01_sozialmedizin_forschung/02_reha_qualitaetssicherung/reha_therapiestanards/_rts_allgeme
28 Recomandări practice psihol. Intervenții 1 INDICAȚIE DIFERENȚIALĂ INTRODUCERE LA TRATAMENTUL BAZAT DE EVIDENȚĂ ÎN CONFORMITATE CU TULBURAREA 1 Reese & Mittag, recomandări practice DRV-Bund 2012
29 Psihoterapia (d = .29-.57) și antidepresivele (d = 0.27) îmbunătățesc depresia pacienților cu CHD sau diabet și depresie 1,2 Psihoterapii investigate cu 2-12 sesiuni Ghid S3/Ghid național de îngrijire Depresie unipolară: 3 părți Respectați recomandările pentru psihoterapie și ISRS (TCA pentru tulburări de durere, dar nu și pentru tulburări ischemice) multimorbidități și efecte de interacțiune farmacologică! Sursele de prejudecată duc probabil la o supraestimare a efectelor 1,2 1,2 Baumeister și colab., Cochrane Review, 2011/2012; 3 DGPPN și colab., 2015; 4 Baumeister, J Afect Disord, 2012
30 Valabilitatea externă a studiilor clinice 404 pacienți cu IC de îngrijire de rutină 60,4% dintre pacienții diagnosticați cu depresie cu cel puțin un criteriu de excludere din studiile clinice Tully și colab., PloseOne 2014
31 Relația doză-răspuns Intervențiile psihologice examinate au cuprins între 2 și 12 sesiuni S-au îmbunătățit semnificativ clinic: 8,8% la sesiunea 4 34,7% la sesiunea 10 50% la sesiunea 14 70% la sesiunea 23 Harnett P și colab., Psihologul clinic 2010; 14: 39-44.
32 recomandări practice psihol. Intervenții 1 Motivația și inițierea tratamentului după reabilitarea re-screening catamnestic a pacienților cu screening pozitiv 1 Reese & Mittag, recomandări practice DRV-Bund 2012
33 Stres psihologic și motivația terapiei Rehabilitarea sondajului pacientului începutul FU 6 luni N = 1374 N = 290 N% N% screening pozitiv 473 34,4 166 57,2 screening negativ 901 65,6 124 42,8 motivația terapiei pacienților stresați la t1 ( n = 457) în% Jahed și colab., Reabilitare 2013
34 Comportamentul de utilizare după reabilitarea pacienților expuși la momentul inițial (n = 261) în% Jahed și colab., Reabilitare 2013
35 Diagnostic și intervenții bazate pe internet și pe mobil (IMI) Raspe, Rehabilitation 2009 W I R K S A M K E I T Definiția orientată spre probleme, scopuri și prognostic a nevoilor de reabilitare Flexibilitatea tipului de reabilitare, individualizarea și intensificarea serviciilor de reabilitare Tratament și calificare Dezvoltarea programelor de îngrijire sistematică R E S S O U R C E N
36 Starea actuală a cercetării IMI în reabilitarea medicală
37 Bazat pe dovezi: meta-analize asupra populației țintă IMI SMD [IC 95%] N Tulburări depresive 1 0,90 [0,73-1,07] 10 Tulburări de panică 2 0,83 [0,45-1,21] 6 Fobie socială 2 0,92 [0,74-1,09] 8 Tulburare de anxietate generalizată 2 1,11 [0,76- 1.47] 2 PTSD 3 1.23 [0.83-1.63] 6 Tulburări de alimentație 4 0.97 [0.63-1.30] 5 Tulburări de somn 5 0.86 [0.53-1.18] 2 Abuz de alcool 6 0.20 [0.13-0.27] 16 Tulburare obsesiv-compulsivă 7 1.02 [0.66-1.38] 2 Durere 8 0,29 [0,15-0,42] 11 alcool 9 0,39 [0,23-0,57] 7 fumat 10 0,14 [1,13-1,72] 9 activitate fizică 11 0,14-0,37 34 greutate 12 MD: 0,49 kg [0,95,0,03] 5 de la Baumeister și colab., Enciclopedia psihologiei medicale 2017; Paganini și colab. Neurotransmițător 2016 1 Königbauer și colab., 2017; 2. Andrews și colab., 2010; 3. Hedman și colab., 2012; 4. Cheng și colab., 2012; 5. Hedman și colab., 2012; 6. Riper și colab., 2014; 7. calcul propriu; 8. Macea și colab., 2010; 9. Riper și colab., 2011; 10. Rooke și colab., 2010; 11. Davies și colab., 2012; 12. Grunenberg și colab., 2013
38 1 Bendig și colab., Ärztliche Psychotherapie 2018; 2 Bendig și colab., DÄB International 2018
39 Utilizări posibile Stres mental și tulburări Autogestionarea bolilor fizice Sănătate și comportamente de risc Pregătirea pentru tratament: Diagnostic inițial și planificare individualizată a tratamentului, încurajarea motivației, pregătirea abilităților, intervenție psihosocială în amonte În timpul tratamentului ca măsură de îngrijire independentă sau mixtă și diagnostic de proces. Diagnostice catamnestice, abordare treptată, tratamentul comorbidităților care pot fi recunoscute, dar nu tratate (în mod adecvat) Lin și colab., Reabilitare 2013, Baumeister și colab., Bundesgesundheitsblatt 2017; Bendig și colab. DÄB international în presa; Baumeister și colab., PID 2018
40 Intervenție ACT bazată pe internet și pe mobil Lecția 1: Introducere în structura de formare a durerii și cursul de formare Durerea acută și cronică Lecția 2: Control și acceptare Primar și secundar Rezolvarea problemelor pe termen lung și scurt Lecția 3: Gânduri și sentimente Gânduri negative și Sentimentele Defuzie Lecția 4: Eu și imaginea mea de sine Imaginea de sine în context Lecția 5: Ce apreciez în viață Importanța valorilor Valoarea busolă Lecția 6: Acțiunea angajată Obstacolele formulei ACT Lecția 7: Calea de urmat Revizuirea ultimelor lecții Exerciții de atenție Lin și colab., Internet Intervenții 2015; Lin și colab. Deutsches Ärzteblatt International 2017
41 Prevenirea depresiei (PROD-BP) și tratamentul (WARD-BP) la pacienții cu dureri de spate Program: Studii în cercetarea serviciilor de sănătate WARD-BP: N = 210 PROD-BP: N = 295
42 Mulțumim partenerului nostru de cooperare Rehaklinik Sonnhalde, Donaueschingen Martin Vierl Michael Halfter Rheintalklinik Bad Krozingen Stefan Göhring Heike Baldysiak RehaKlinikum Bad Säckingen Daniel Schlittenhardt Claudia Doll-Moos Roswitha Zelger Clinica Pădurea Neagră Bad Krozingen Hans-Albrecht Kürenkff Mölng Clinici de reabilitare Müller, Bad Waldsee Dieter Schmucker Universitatea Christian Frey și Clinici de reabilitare Ulm Rainer Eckhardt Regio Clinica de zi de reabilitare Freiburg Michael Staiger
44 14.00 Modificarea simptomelor depresive WARD-BP/PROD-BP 12.00 10.00 PHQ-9 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 Linia de bază Post 9 W WARD IG WARD TAU PROD IG PROD TAU
45 Compoziție demografică Vârstă: 53 (± 7,72) Afinitate la internet (IAS): 3,79 (3,69) Nivel de educație scăzut 32,20% mediu 39,32% ridicat 28,47% sex bărbat 38% femeie 62% psihoterapie anterioară: 14,3% 1 Sanders și colab., trimis
46 Concluzii și perspective Comorbiditățile mentale în reabilitarea somatică sunt deseori și, din punct de vedere al sănătății funcționale, au nevoie și de diagnostic și intervenție în reabilitarea somatică. Sunt posibile numeroase provocări etiologice, nosologice și clasificative. eficiența resurselor existente a recomandărilor existente pentru acțiune abordări deschise bazate pe tehnologie pentru diagnostic și intervenție, dacă este necesar adecvate pentru scalarea necesară, având în vedere cererea mare de resurse date
47 Vă mulțumim pentru interes și vă mulțumesc întregii echipe!