Diagnosticul și terapia bolii Crohn și a colitei ulcerative

Diagnosticul și tratamentul bolii Crohn și al colitei ulcerative

Baumgart, Daniel C.

diagnosticul

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Boala Crohn și colita ulcerativă sunt cele două forme principale ale bolii inflamatorii cronice intestinale. Tabloul clinic, diagnosticul și terapia acestor boli sunt în centrul acestui articol (1, 2); epidemiologia complexă, patogeneza și fiziopatologia sunt discutate în detaliu în altă parte (2, 3).

Principalii factori epidemiologici sunt:
- originea etnică
- prezența regiunilor de susceptibilitate pe cel puțin 12 cromozomi
- factori geografici
- Stilul de viață.

Acești factori, individual sau în combinație, pot contribui la apariția bolii. Rezumat pe scurt, boala inflamatorie a intestinului rezultă dintr-un răspuns imun inadecvat înnăscut și adaptativ la microbiota comensală la persoanele susceptibile genetic.

Boala Crohn este o boală inflamatorie episodică, transmurală, a mucoasei, care poate afecta întregul tract gastrointestinal (tractul GI) de la gură la anus. Formele tipice de manifestare includ implicarea discontinuă a diferitelor secțiuni ale tractului gastro-intestinal (L1 - L4) și dezvoltarea complicațiilor, cum ar fi stricturi, abcese sau fistule (B1 - B3p) (4, 5, 6). Clasificarea de la Montreal include și vârsta la primul diagnostic (A1-A3) (cutie gif ppt).

Colita ulcerativă este o boală inflamatorie intermitentă, netransmurală, limitată la colon. În funcție de infestare, boala poate fi împărțită în proctită (E1), colită stângă (sigma și colon descendent) (E2) sau colită extinsă (pancolită) (E3) conform clasificării de la Montreal. La câțiva pacienți, se poate dezvolta inflamația ileonului terminal („ileită de spălare inversă”), ceea ce face dificilă diferențierea de ileocolita Crohn (5, 7, 8) (casetă).

Metode
Această prezentare generală nu este o meta-analiză sistematică. Există alte surse excelente în acest sens, cum ar fi biblioteca Cochrane Collaboration (www.cochrane.org/reviews/eu/topics/73.html). Mai degrabă, oferă o imagine de ansamblu generală, orientată spre practică, asupra diagnosticului și tratamentului bolii Crohn și al colitei ulcerative. Accentul se pune pe liniile directoare ale societăților de specialitate și grupurilor de experți naționale (DGVS și DACED) și internaționale (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO), precum și prezentări esențiale și doar câteva studii randomizate, dublu-orb, multicentrice citate. Liniilor directoare internaționale mai recente li s-a acordat prioritate față de documentele de consens naționale, pentru a se asigura că cititorul este cât mai actualizat posibil.

Recomandările terapeutice se bazează în principal pe consensul ECCO (ECCO, European Crohn’s and Colitis Organization) și pe liniile directoare ale Societății germane pentru boli digestive și metabolice (DGVS), care sunt discutate în contextul propriei experiențe și practici clinice. Nivelul de dovezi declarat (EL = "nivel de evidență", RG = "grad de recomandare") se bazează pe categoriile Centrului Oxford pentru medicină bazată pe dovezi (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#refs) pentru nivelul dovezilor și nivelul de recomandare sunt retrogradate de la 1 și respectiv A. În orientările DGVS, nivelul recomandării este gradat de la A la D.

Tablou clinic
Tabloul clinic depinde în primul rând de localizarea bolii (cutie) și include adesea diaree, dureri abdominale, febră, semne clinice ale unui subileus sau ileus și/sau scurgeri de sânge și mucus. Pacienții cu boala Crohn nu au adesea diaree sângeroasă, ci mai degrabă dureri abdominale sau afecțiuni abdominale nespecifice. Pacienții cu colită stângă sau proctită ulcerativă au în general rezultate mai ușoare ale bolii (Caseta nr, tabelul 1 gif ppt).

Manifestări extraintestinale
Pacienții cu boală Crohn și colită ulcerativă pot dezvolta manifestări extraintestinale (masa 2 gif ppt). Cele mai frecvente forme includ musculo-scheletice (ilustrația 1 jpg ppt), dermatologic (Figura 2 jpg ppt), manifestări oculare și hepatobiliare (9, 10). Acestea trebuie distinse de așa-numitele boli autoimune asociate (Tabelul 2).

Apariția și activitatea manifestărilor extraintestinale pot fi independente de evoluția clinică a bolii subiacente, adică unii pacienți se pot prezenta în primul rând cu o manifestare extraintestinală și pot fi în mare parte sau complet fără simptome gastro-intestinale. În această situație, este important să căutați colită ulcerativă sau boala Crohn. Dacă o optimizare a medicamentelor pentru tratamentul bolii subiacente nu este suficientă, atunci terapia ar trebui extinsă în mod special pentru organe, în strânsă cooperare cu experți sau cu domeniile de specialitate corespunzătoare.

Diagnosticul și evaluarea activității bolii
Boala Crohn și colita ulcerativă sunt diagnostice clinice care sunt completate de constatări obiective din examinările radiologice, endoscopice și histologice. În anumite cazuri, este necesar să repetați diagnosticul la un interval. Nu există standard de aur (ECCO EL5, RG5, DGVS D) (4, 5, 6, 7). Este important să se excludă alte etiologii inflamatorii, toxice, vasculare, maligne și infecțioase ale enteritei și/sau colitei atunci când se face un diagnostic (11) (Tabelele 1 și 3).

Colita stângă severă trebuie tratată în spital cu medicamente sistemice (ECCO EL1b, RG B). Terapia medicamentoasă poate include, de asemenea, infliximab. Pacienții cu un curs de steroizi dependenți (EL1a, RG A) sau de steroizi refractari (ECCO EL1a, RG B) trebuie să fie adaptați la azatioprină sau 6-mercaptopurină pentru a menține remisiunea. Pacienții care au necesitat infliximab pentru inducție ar trebui să primească regulat tratament de întreținere cu infliximab (ECCO EL1b, RG A) (Tabelul 5).

Colită ulcerativă extinsă - pancolită
Terapia inițială pentru colita ulcerativă extinsă ușoară până la moderată include inițial mesalazină sistemică (doză> 2000 mg; ECCO EL1a, RG A, DGVS A) și topică (ECCO EL1b, RG A). Pacienții care nu răspund la acest lucru sau care primesc deja o terapie eficientă de întreținere a remisiunii trebuie tratați cu corticosteroizi sistemici (ECCO EL1b, RG C, DGVS B). Colita stângă severă trebuie tratată în spital cu medicamente sistemice (ECCO EL1b, RG B). Aceasta include infliximab.

Pacienții cu un curs de steroizi dependenți (ECCO EL1a, RG A) sau steroizi refractari (ECCO EL1a, RG B) trebuie să fie adaptați la azatioprină sau 6-mercaptopurină pentru a menține remisiunea. Pacienții care au necesitat infliximab pentru inducție trebuie să primească regulat tratament de întreținere cu infliximab (ECCO EL1b, RG A) (Tabelul 5).

Colită ulcerativă severă
Pacienții cu colită ulcerativă severă trebuie spitalizați (ECCO EL5, RG D). Terapia cu metilprednisolonă intravenoasă 60 mg/zi (sau echivalent) trebuie începută (ECCO EL1b, RG B, DGVS A). Monoterapia cu ciclosporină intravenoasă este rezervată pacienților care nu pot tolera corticosteroizii intravenoși (ECCO EL1b, RG C).

Răspunsul la steroizii intravenoși în a treia zi după începerea terapiei este de o importanță critică pentru cursul ulterior și ar trebui evaluat obiectiv (ECCO EL2b, RG B). Opțiunile de terapie alternativă includ apoi ciclosporină (ECCO EL1b, RG B, DGVS A) sau tacrolimus (ECCO EL1b, RG B, DGVS B) sau infliximab (ECCO EL1b, RG B).

Astfel de terapii ar trebui inițiate și monitorizate într-un centru cu experiență adecvată. Dacă tratamentul medicamentos a eșuat, este indicată proctocolectomia (DGVS C) (Tabelul 5).

Terapia chirurgicală
Operațiile de urgență sunt indicate la pacienții cu complicații care pun viața în pericol, cum ar fi perforația, sângerarea intestinală refractară sau megacolonul toxic care nu răspunde la terapia medicamentoasă (16). Operațiile elective sunt indicate la pacienții cu displazie sau tumori maligne, cu un curs refractar al bolii sau dacă imunosupresia pe termen lung sau alte terapii medicamentoase sunt intolerante (17, 18). Cea mai frecventă tehnică chirurgicală utilizată pentru colita ulcerativă este proctocolectomia totală cu o anastomoză anală cu pungă J ileală (IPAA). Indicațiile specifice pentru intervenția chirurgicală în boala Crohn includ formarea de stricturi fibrotice asociate cu obstrucție intestinală parțială sau completă, fistule interne complicate, abcese abdominale, fistule enterovesicale, enterovaginale și enterocutanate (17).

Complicații și precauție neoplazică
Pacienții cu colită ulcerativă și ilecocolită Crohn au un risc crescut de cancer de colon, în timp ce pacienții cu boală Crohn și enterită au un risc crescut de cancer al intestinului subțire (9, 18). O colonoscopie de screening trebuie efectuată pentru prima dată la 8-10 ani de la debutul bolii (ECCO EL5, RG D). Pacienții cu colangită sclerozantă primară (PSC) prezintă un risc și mai mare de carcinom (ECCO EL1a, RG A). Ar trebui să vi se efectueze colonoscopii anuale de screening imediat ce diagnosticul de boală inflamatorie intestinală și PSC sunt confirmate (ECCO EL3, RG B) (19).

Siguranța și monitorizarea terapiei medicamentoase
Multe tratamente medicamentoase pentru boli inflamatorii intestinale, în special corticosteroizi, imunomodulatori și imunosupresoare, sunt asociate cu efecte secundare relevante (20) (Tabelul 6 gif ppt). O evaluare a riscului-beneficiu deosebit de atentă trebuie efectuată înainte de inițierea terapiei cu substanțe biologice, deoarece acestea sunt asociate cu un risc crescut de infecție, limfom și malignitate (21).

În plus, pacienții trebuie examinați pentru prezența infecțiilor active (în special tuberculoza, hepatita, enterita infecțioasă sau colita (inclusiv dificulul C. și citomegalovirusul [CMV]) - mai ales înainte de a începe imunomodulatorul sau terapia biologică Infecțiile oportuniste apar, mai ales atunci când se combină mai mulți agenți imunomodulatori, imunosupresori sau biologici. (22) Terapiile complexe și cursurile refractare aparțin mâinilor clinicienilor instruiți și experimentați. Reguli speciale se aplică și vaccinării pacienților imunosupresați.

Conflict de interese
Autorul a primit granturi nerestricționate de cercetare de la Abott, Astellas (Fujisawa), Biocodex și Protein Design Labs. A primit taxe pentru consiliile consultative de la Abbott, Astra Zeneca, Berlex, Bristol Meyers Squibb, Centocor, Elan, Biogen, Essex, Medac, Ocera, Protein Design Labs, Schering, Schering Plough, UCB. A organizat evenimente de instruire medicală susținute de următoarele companii: Abbott, Astra Zeneca, Dr. Falk, Ferring, Essex, Otsuka, Shire, UCB.
Toate activitățile și contractele sunt supuse Codului de bune practici al ASF (= voluntar
Autoreglementarea pentru industria farmaceutică în conformitate cu codul pentru grupurile profesionale), au fost verificate de către departamentul juridic al Charitй și aprobate de conducerea facultății.

Date manuscrise
trimis: 7 mai 2008, versiune revizuită acceptată la 14 noiembrie 2008

PD Dr. med. Daniel C. Baumgart
Charitй - Campus Virchow Klinikum
Clinică medicală cu focus
Gastroenterologie și hepatologie
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin
E-mail: [email protected]; www.danielbaumgart.de

rezumat
Diagnosticul și tratamentul bolii Crohn și al colitei ulcerative
Introducere: Boala Crohn și colita ulcerativă sunt boli inflamatorii cronice rezultate dintr-un răspuns imun inadecvat, la indivizii susceptibili genetic, la antigenele microbiene ale microorganismelor comensale. Acest răspuns inadecvat este promovat de anumiți factori de mediu. Ambele boli se manifestă în primul rând în tractul gastro-intestinal, dar pot, în principiu, să afecteze toate sistemele de organe ale corpului. Scopul acestui articol de revizuire este de a spori gradul de conștientizare a acestor boli în rândul medicilor ale căror activități clinice primare se află în afara gastroenterologiei.

Metode: Aceasta nu este o revizuire sistematică și nici o meta-analiză. Se bazează în principal pe liniile directoare ale societăților naționale (DGVS și DACED) și internaționale (AGA, ACG, BSG, CCFA, ECCO) și ale grupurilor de experți, precum și pe recenzii importante și un număr limitat de pivot randomizat, dublu-orb., studii controlate, multicentrice.