Diagnosticul și terapia infestării cu oxiuri
Diagnosticul și tratamentul infecției cu oxiuri
Wendt, Sebastian; Trawinski, Henning; Schubert, Stefan; Rodloff, Arne C .; Mцssner, Joachim; Lьbbert, Christoph
Fundal: Infestarea simptomatică cu oxiurul patogen uman (Enterobius vermicularis) este semnificativă în Germania (prevalența estimată în copilărie: 2-20%). Enterobioza poate fi asociată cu un mare stres psihologic. Deoarece există puține cunoștințe securizate sistematic despre tratament și nu există nicio orientare germană, acest articol este destinat să rezume starea actuală a cunoștințelor.
Metodă: O căutare de literatură selectivă a fost efectuată în PubMed cu termenii de căutare „enterobiasis”, „oxyuriasis”, „Enterobius vermicularis”, „pinworm” și „threadworm” pentru perioada 1 ianuarie 1990 - 5 februarie 2019.
Rezultate: Peste un miliard de oameni din întreaga lume sunt considerați infectați. Pentru Europa există estimări de prevalență pentru copiii de grădiniță și de școală elementară de aproximativ 20%. Sugarii (14 ani) și adulții sunt afectați doar sporadic. Principalii factori de risc sunt vârsta de 4-11 ani, contactul necontrolat anus-deget-gură, mușcătura unghiilor (onicofagie/perionicofagie), igiena personală nesupravegheată și respectarea precară a igienei mâinilor. Nu sunt disponibile studii controlate randomizate majore pe terapie. Medicamentele antihelmintice aprobate sunt mebendazol, pirantel embonat și pirviniu embonat (rate de succes ale terapiei de până la> 90%). În caz de recidivă, se recomandă o perioadă prelungită de tratament de 16 săptămâni („modelul pulsului”).
Concluzie: O terapie antihelmintică cu respectarea măsurilor de igienă adecvate poate eradica cu succes infestarea cu oxiuri în marea majoritate a cazurilor și poate evita recidivele sau autoinfecțiile. Includerea tuturor persoanelor care locuiesc în gospodărie, precum și a partenerilor lor sexuali este esențială pentru succesul terapeutic durabil.
Infestarea simptomatică cu oxiuri (enterobioză) este încă o problemă relevantă în Germania datorită distribuției sale pe scară largă la copii - și apariției ocazionale la adulți - deși ratele de infestare au scăzut de la reunificare. Într-un studiu al centrelor de zi din Schwerin, în 1978, s-au găsit oxiuri la 29% dintre copiii cu vârste cuprinse între 1 și 3 ani, 64% între copiii de 4 și 7 ani și 28% dintre profesori. Într-un control din 1997, proporțiile respective scăzuseră la 2%, 3,4% și 0,7% (1). Cu toate acestea, există, de asemenea, indicații izolate ale unor rate de detectare crescute la nivel local în ultimii zece ani, de exemplu în zona Berlinului mai mare (2). Infestarea cu oxiuri este inofensivă în majoritatea cazurilor și chiar asimptomatică în aproximativ 40% din cazuri (3), dar enterobioza este adesea asociată cu un mare stres psihologic pentru copii și părinți. Pacienții afectați, de exemplu, se feresc de rușine de o discuție de încredere cu medicul lor (4). O lipsă de cunoștințe despre opțiunile de transmitere și prevenire și încercările frustrante de terapie, precum și o rată relativ mare de recurență sau auto-infecție pot duce la resemnare.
Deoarece, în ciuda incidenței ridicate a bolii, există surprinzător de puține cunoștințe terapeutice asigurate sistematic, să nu mai vorbim de o orientare în limba germană, dar medicii generaliști, clinicile infecțioase și cele pentru copii se confruntă în mod regulat cu enterobioză, acest articol este destinat să rezume cunoștințele actuale pentru a diagnostica și trata optim asigura.
Lucrarea se bazează pe o căutare literară selectivă în baza de date PubMed cu termenii de căutare „enterobiază”, „oxiuriasis”, „Enterobius vermicularis”, „oxiur” și „threadworm” pentru publicațiile relevante din perioada 1. 1. 1990 până la 5. 2. 2019. În plus, au fost luate în considerare publicații individuale mai vechi, manuale și experiența clinică a autorilor.
Factori de risc și căi de transmisie
Unele studii au identificat principalii factori de risc pentru infecțiile cu oxiuri (2, 16, 22, 25, 28, 29): copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 11 sunt afectați în mod deosebit, subiecții masculini fiind afectați mai des. O mare parte din copii frecventează grădinița sau școala elementară în acest timp. Contactele sociale strânse, punerea jucăriilor sau ustensilele de scris în gură și, în special, unghiile de mestecat (onicofagie/perionicofagie) contribuie semnificativ la expunerea la Enterobius vermicularis în această fază a vieții. Zgârieturile în zona anală, contactul necontrolat anus-deget-gură, igiena personală independentă, nesupravegheată și respectarea scăzută a spălării mâinilor înainte de a mânca sunt asociate cu rate de infecție semnificativ mai mari. Construcția apartamentului, tipul de curățenie sau împărțirea dormitorului cu alți copii sau frați nu au fost asociate cu un număr mai mare de cazuri în studiile individuale (28). Nu există date privind factorii de risc corespunzători pentru adulți. Sunt disponibile doar studii individuale indicative mai vechi cu privire la întrebarea dacă bărbații care fac sex cu bărbați (MSM) reprezintă un anumit grup de risc (30, 31). Transmiterea în parteneriate heterosexuale este de asemenea relevantă (32).
Marele potențial de transmisie al Enterobius vermicularis se explică prin tenacitatea și „lipiciositatea” ouălor, care aderă deosebit de bine la mâini și sub unghii (16, 25), astfel încât lanțul de infecție poate fi ușor menținut în viața de zi cu zi (expunere pe termen lung, infecție de contact, auto-infecție ). Importanța epidemiologică a ouălor persistente, infecțioase de oxiuri (așa-numitele "ouă de praf") în mediu este subliniată în mod repetat în multe surse secundare. Cu toate acestea, această teză nu poate fi susținută de studii: în mod experimental, ouăle nu mai sunt infecțioase după cinci zile la temperatura camerei (10). Deoarece Enterobius vermicularis este un parazit patogen strict uman, animalele domestice nu joacă un rol ca rezervoare naturale de infecție.
Aproximativ 40% dintre cei afectați sunt oligo- sau asimptomatici (3, 4, 33). Dacă nu există o auto-infecție, infestarea cu viermi se autolimită datorită duratei limitate de viață a viermilor adulți (11, 13). Simptomul principal este un prurit anal pronunțat (peri-), care apare în principal în timpul somnului nocturn. Acest lucru poate duce la tulburări de somn, enurezie în copilărie (până la 53% din cazuri) și tulburări de concentrare în timpul zilei (34-36). Tulburările de dezvoltare ale copiilor sunt uneori asociate cu enterobioză (36, e1).
Zgârierea în zona perianală poate provoca ulcerații (excoriații) care tind să conducă la suprainfecție bacteriană. Există posibilitatea apariției eczemelor anale, a foliculitei perianale sau a unui abces ischioectal. Foarte rar, oxiurii pot migra, de asemenea, în zona vaginală și pot provoca vulvovaginită (37) sau pot fi indirect responsabili de infecțiile tractului urinar prin enterobacterii aderente, cum ar fi Escherichia coli (38). Rolul Enterobius vermicularis în ceea ce privește patogeneza unora dintre cazurile de apendicită acută a fost controversat de ani de zile, fără a fi dovedită nicio cauzalitate (39, 40).
Modele extraintestinale de implicare în vagin, vezică urinară, peritoneu, rinichi, ficat și ochi au fost descrise în cazuri individuale (e2 - e6). În unele cazuri, poate exista, de asemenea, o suprapunere cu tabloul clinic al unei boli inflamatorii cronice intestinale (e7, e8). Infecțiile sistemice invazive nu apar la pacienții grav imunocompromiși. În primul plan al bolii, pe lângă mâncărimea agonizantă, există de obicei o suferință psihosocială pronunțată.
În plus față de anamneza tipică cu principalul simptom al mâncărimii intermitente (peri-) anale, informațiile de diagnostic sunt furnizate de inspecția spălătoriei, a analului și a scaunului. Uneori, paraziții mobili ca niște larve sunt vizibili în lenjerie, pe cearșaful de pat sau direct pe inelul anal. Dacă infestarea este severă, viermii pot fi excretați vizibil cu scaunul. Ocazional, viermii singuri adulți pot fi vizualizați și intraluminal în timpul rectoscopiei sau colonoscopiei (Figura 1, eVideo). Un vierme identificat macroscopic este considerat o dovadă a infecției.
Microscopia fecală nu este o metodă de diagnostic utilă, deoarece ouăle de viermi sunt depuse în afara intestinului. Procedurile serologice nu au nicio semnificație diagnostic. Nici eozinofilia din sânge sau concentrațiile crescute de imunoglobulină E nu sunt de așteptat din cauza lipsei de invazivitate a viermilor.
Există o serie de antihelmintici foarte eficienți și bine tolerați pentru terapia enterobiozei (tabel). Substanțele aprobate începând cu anii 1970 sunt mebendazol, pironel embonat și pirviniu embonat. Acest lucru permite atingerea unor rate de eradicare de> 90% (e11). Cu toate acestea, nu există studii mai mari controlate asupra terapiei individuale și a modurilor de terapie. Experiența a arătat că provocarea nu este succesul inițial al terapiei, ci evitarea reinfecțiilor sau auto-infecțiilor.
Doar cei doi derivați ai benzimidazolului mebendazol și albendazol sunt ambiți adulticizi și ovicizi, astfel încât cea mai mare eficacitate li se atribuie. Cu toate acestea, albendazolul nu este aprobat pentru tratamentul enterobiozei, este foarte scump, iar teratogenitatea și posibila hepatotoxicitate ar trebui luate în considerare (14, e11 - e13). Eficacitatea antihelmintică a benzimidazolilor se bazează pe legarea de β-tubulină, care previne polimerizarea tubulinelor (e14) și epuizează depozitele de glicogen ale viermilor. Datorită similitudinii structurale a β-tubulinelor parazitare cu cele ale oamenilor, reacțiile adverse (tabelul) pot apărea în cazuri individuale (în special cu administrare mai lungă și cu doze mari), care pot fi atribuite unei diviziuni celulare perturbate.
În majoritatea cazurilor, medicamentele menționate sunt bine tolerate și, cel mult, există efecte secundare inofensive și pe termen scurt, cum ar fi cefalee, dureri de stomac și diaree. Spre deosebire de albendazol, mebendazolul este absorbit doar în proporție de 7% atunci când este administrat oral (e11): ingredientul activ rămâne în cea mai mare parte în lumenul intestinal, care este asociat cu mai puține efecte secundare sistemice și este avantajos în enterobioza pur intestinală. Există diferite programe de dozare și intervale diferite de aplicare (tabel). Administrarea repetată după 14 și 28 de zile este recomandabilă în cazul infecțiilor inițiale (e13), deoarece autoinfecțiile sunt favorizate de ouă infecțioase (prevenirea recurenței). O mare parte din restul de ouă Enterobius („ouă de praf”) nu vor mai fi infecțioase la cinci zile după ce au fost depuse (10). Dacă sistemul urogenital continuă să fie afectat, poate fi luat în considerare tratamentul cu substanțe active sistemic albendazol (sau ivermectină) în centre specializate (e15 - e17). Literatura de specialitate arată rate de eradicare de 94-100% pentru albendazol (e11) și 53-85% pentru ivermectină (e18, e19). Spălăturile intestinale, „cure de usturoi”, sarea Carlsbad sau apendicectomiile sunt învechite (dacă nu există apendicită).
Niciunul dintre antihelmintici menționați mai sus nu este permis în timpul sarcinii sau utilizarea lor este recomandată numai după o analiză atentă risc-beneficiu. Cu toate acestea, literatura de specialitate și experiența în practica zilnică sugerează că tratamentul nu trebuie întrerupt femeilor însărcinate și femeilor care alăptează din cauza posibilelor complicații ale enterobiozei și a afectării severe a stării generale (e12). Datorită efectului sistemic scăzut și a unei baze de date relativ extinse acum a femeilor însărcinate și care alăptează, mebendazolul este în prezent medicamentul de alegere chiar și în primul trimestru, cu o monitorizare prenatală atentă.
În cazul infestării cronice, recurente, sa dovedit eficientă tratarea simultană a tuturor membrilor gospodăriei (inclusiv a celor asimptomatici) (părinți, frați, bunicii, colegii de cameră) și partenerii sexuali. În plus, toate persoanele implicate în tratament ar trebui să fie informate despre tabloul clinic și căile de transmisie și încurajate să ia măsuri preventive speciale (casetă) în timpul tratamentului (4, e20). Aceasta include spălarea detaliată a mâinilor înainte de a mânca și după utilizarea toaletei, evitarea zgârieturilor în zona anogenitală și contactul anus-deget-gură (dacă este necesar, aplicarea de unguente antipruriginoase), spălarea zilnică a zonei genitale „din față în spate”, schimbarea regulată a lenjeriei și a pijamalelor utilizarea strict personală a prosoapelor și a lavetelor. În plus, onicofagia trebuie evitată și practicile sexuale anal-orale sau anogenital-orale trebuie evitate. Măsurile de igienă care depășesc acest lucru (de exemplu igiena personală excesivă) nu sunt utile.
Cazurile refractare la tratament sau recidivele repetate pot fi abordate cu tratament repetat („modelul pulsului”) (14, e13): Pacienții și toți membrii gospodăriei sau partenerii sexuali primesc mebendazol ca doză unică, de preferință la fiecare 14 zile, timp de 16 săptămâni. Am avut o experiență bună cu această schemă de terapie intensificată.
Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
Date manuscrise
trimis: 29 octombrie 2018, versiune revizuită acceptată: 7 februarie 2019
Adresa autorului
Prof. Dr. med. Christoph Lьbbert, DTM & H
Centrul interdisciplinar pentru medicina infecției (ZINF)
Clinică și policlinică pentru gastroenterologie
Infecție și medicină tropicală
Spitalul Universitar Leipzig, AцR
Cum să citez
Wendt S, Trawinski H, Schubert S, Rodloff AC, Mцssner J, Lьbbert C:
Diagnosticul și tratamentul infecției cu oxiuri. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 213-9. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0213