Diagnosticul tulburării disforice premenstruale și strategia terapeutică - Swiss Medical Review
rezumat
Tulburarea disforică premenstruală (PMDD) este o formă severă de sindrom premenstrual (PMS) cu simptome psihiatrice proeminente, care apare în ultima săptămână a fazei luteale și se îmbunătățește la debutul fazei foliculare. Caracteristicile esențiale ale PMDD sunt: dispoziție depresivă, anxietate marcată și labilitate emoțională, precum și interes scăzut pentru activitățile vieții de zi cu zi. TDPM este o entitate clinică notoriu dificilă de tratat. În prezent, însă, avem diverse opțiuni de tratament eficiente. Implementarea unei strategii terapeutice bine definite, care integrează diferitele tratamente, face posibilă ameliorarea marii majorități a femeilor de simptomele lor.
Introducere
Ideea unei asocieri între tulburări menstruale și tulburări psihologice este foarte veche. Deja în secolele IV-V î.Hr., în „De morbis mulierum” din „Corpus Hippocraticum” uterul era considerat „cauza tuturor bolilor femeilor”. Imaginea unui uter rătăcitor, care se poate mișca pe tot corpul, a făcut posibilă reducerea isteriei și a unei serii foarte largi de simptome la un singur cadru nosografic. Deoarece noțiunea sistemului nervos era încă complet absentă în acel moment, rolul etiopatogenetic al uterului a fost explicat printr-o presiune mecanică datorată unei luxații a acestui organ sau printr-o acțiune „toxică” nespecifică. Astfel, uterul a fost, de asemenea, considerat a fi responsabil pentru simptomele pe care unele femei le-au prezentat în perioada menstruației.
Abia în 1931, Frank, în articolul său „Cauzele hormonale ale tensiunii premenstruale”, a înscris termenul „sindrom premenstrual” în lumea cercetărilor medicale și asta, deși bazele endocrinologiei erau încă foarte slabe.
În cele din urmă, în 1953, Grene și Dalton au introdus conceptul de sindrom premenstrual cu constelația simptomelor fizice și psihice periodice, legate de ciclul menstrual al unei femei. 1
În prezent, cercetările privind TDPM sunt îndreptate mai mult către factorii neurobiologici și neuroendocrinologici.
Noțiunea TDPM pare, de fapt, să solicite intervenția factorilor psihobiologici capabili să influențeze simultan sistemul nervos central (SNC), sistemul genital și endocrin al femeilor. 2 Date mai actuale sugerează chiar o perturbare a funcționării sistemului serotoninergic la femeile cu sindrom premenstrual și PMDD și, mai precis, o scădere a concentrației de serotonină. 3
Toate aceste date ar indica astfel o vulnerabilitate neurobiologică exprimată în faza premenstruală în asociere cu modificări hormonale care catalizează sau sincronizează tulburările neurobiologice legate de sinteză și de ratele de secreție și metabolizare a serotoninei. 3 Prin urmare, ar fi probabil efectul unei sinergii a diferiților factori. Deoarece simptomele se corelează cu ciclul menstrual, modificările hormonale pot fi considerate a fi implicate în geneza tulburării, inclusiv modificări legate de nivelurile de estrogen, progesteron și hormon care eliberează gonadotropina (GnRH).
Definiție
În Manualul de diagnosticare a tulburărilor mintale (DSM-IV), se sugerează diferențierea PMDD de sindromul premenstrual (PMS), rezervând acest din urmă diagnostic pentru simptome fizice mai puțin marcate și modificări minore ale dispoziției. 4 PMSD se distinge de sindromul premenstrual prin tiparul său de simptome specifice, severitatea acestora și funcționarea afectată rezultată. 2
Prin urmare, PMDD corespunde unei forme severe de sindrom premenstrual cu o configurație simptomatică având în prim plan simptome psihiatrice.
Principalele caracteristici sunt: dispoziție deprimată, anxietate marcată și labilitate emoțională, precum și interes scăzut pentru activități. 4 Aceste simptome încep în timpul fazei luteale și se termină în faza foliculară.
Prevalență și incidență
Potrivit colegiului american de obstetricieni și ginecologi, un procent care variază între 20 și 40% dintre femeile în vârstă fertilă prezintă sindromul premenstrual. Cu toate acestea, alte cercetări epidemiologice privind prevalența sugerează că 80-90% dintre femeile aflate la vârsta fertilă au SPM. 5 Cincizeci la sută dintre femei ar avea simptome moderate, 35% dintre femei ar suferi de simptome care le perturbă viața socială, profesională sau de familie și 5-10% dintre femei ar suferi de sindrom premenstrual sever cu perturbări severe ale tuturor aspectelor vieții.
Incidența PMDD este estimată la aproximativ 3-8% dintre femeile aflate la vârsta fertilă, adică mult mai mică decât cea a sindromului premenstrual. 5
Potrivit lui Mimoun, doar una din opt femei care consultă un sindrom premenstrual ar prezenta un PMDD în conformitate cu criteriile DSM-IV. 3
Diagnostic
Caracteristicile esențiale ale PMDD sunt starea de spirit deprimată, anxietatea marcată și labilitatea emoțională, precum și interesul scăzut pentru activități. 4,6 Aceste simptome sunt comparabile ca severitate, dar nu ca durată, cu cele ale depresiei majore și provoacă o afectare marcată a activităților sau a capacității de a funcționa social. Criteriile de diagnostic precise sunt rezumate în Tabelul 1. Aceste simptome încep în timpul fazei luteale și se termină în faza foliculară. Pentru ca acest diagnostic să fie pus, trebuie să existe un interval fără simptome de cel puțin o săptămână în perioada următoare menstruației. Diagnosticul este confirmat prospectiv prin solicitarea pacienților să înregistreze simptomele timp de două cicluri consecutive. Este important să confirmați acest diagnostic pe parcursul a două cicluri menstruale pentru a face un diagnostic diferențial cu tulburarea bipolară II cu ciclu rapid. 4
Tratament
Au fost propuse mai multe terapii: modificări ale dietei și stilului de viață, medicamente psihotrope, inhibitori ai ovulației. 7,8 Cu toate acestea, abordarea psihoterapeutică rămâne de o mare importanță.
Paleta terapeutică
Multe tratamente au fost propuse pentru gestionarea PMDD. Până în prezent, puține sindroame au avut o abordare terapeutică atât de diversă precum TDPM. Această diversitate în spectrul terapeutic se datorează faptului că multe credințe și mai multe ipoteze etiopatogene s-au concentrat asupra TDPM. O astfel de diversitate poate fi explicată și prin rădăcinile istorice și nosografice ale TDPM. În acest interval terapeutic, au apărut diferite cazuri. De exemplu, mai multe substanțe și tratamente s-au dovedit a fi ineficiente sau au doar valoare anecdotică, în timp ce, dimpotrivă, alte tratamente s-au dovedit a fi foarte eficiente. Vă prezentăm mai jos câteva dintre aceste tratamente, a căror eficacitate a fost demonstrată. 7