Diaree medicamentoasă - Revista medicală elvețiană
rezumat
Diareea este un efect secundar frecvent care implică adesea antibiotice, laxative și AINS.
Diareea medicamentoasă, acută sau cronică, se poate datora efectelor așteptate, dependente de doză ale medicamentului, efectelor imuno-alergice sau polimorfismului genetic în metabolismul medicamentului. Poate fi la fel de bine de tip osmotic, secretor, motor, legat de malabsorbție sau inflamator. Leziunile histologice care uneori sunt asociate cu aceasta, nu foarte specifice, includ ulcerații, leziuni inflamatorii sau ischemice, diafragme fibroase, leziuni de colită microscopică sau apoptoză.
Diagnosticul diareei induse de droguri se bazează pe absența unei alte cauze evidente și pe normalizarea tranzitului după oprirea substanței suspectate. Colonoscopia cu biopsii de colon este rară.
Introducere
Sapte la suta din toate efectele secundare descrise. Peste 700 de substanțe terapeutice implicate. Este o subevaluare să spunem că diareea este un efect secundar comun. 1 Antibioticele sunt implicate în mai mult de 25% din cazuri și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) probabil, de asemenea, deseori.
Diareea este definită ca o scădere a consistenței scaunului și/sau trecerea a mai mult de trei scaune pe zi și/sau o greutate a scaunului> 300g pe zi. 2 Diareea medicamentoasă poate fi acută, cel mai adesea în câteva zile de la introducerea medicamentului, sau cronică, uneori la câteva săptămâni sau luni după introducerea medicamentului, ceea ce face dificilă atribuirea diareei unui pacient.
Medicamentele pot reproduce toate cauzele majore ale diareei, 3 osmotice, secretorii, motorii, inflamatorii sau legate de ischemie sau malabsorbție.
Diaree indusă de medicamente: efect de clasă, alergie sau metabolism? (tabelul 1)
Abordare simplificată a diareei și a mecanismelor acesteia
• Efectul așteptat al medicamentului, dependent de doză. Acest efect poate fi îmbunătățit prin interacțiunile medicamentoase.
• Fenomene imuno-alergice, datorate mecanismelor de imunizare, independente de doză.
• Mecanisme biogenomice care implică activitatea determinată genetic a citocromilor. Acest polimorfism genetic se referă în special la oxidarea hepatică a medicamentelor și poate duce la un supradozaj la metabolizatorii săraci.
Medicamentele imită toate mecanismele diareei
Diareea medicamentoasă, ca orice diaree, poate rezulta din mai multe mecanisme adesea asociate, care rezultă dintr-un punct de vedere macroscopic ca:
• lichid (fără sânge sau grăsimi) rezultat din fenomene osmotice, secretoare sau motorii.
• Grăsimi legate de malabsorbția grăsimilor, carbohidraților și proteinelor.
• Inflamator cu prezență de sânge și puroi asociat cu afectarea mucoasei intestinale.
Diaree osmotică
Rezultă din prezența în lumenul intestinal a osmolilor puțini sau neabsorbiți (carbohidrați, fosfați, sulfați, magneziu) care rețin apa acolo.
Laxativele pe bază de lactuloză, magneziu, fosfați sau sulfați, antiacide care conțin magneziu sau substanțe care provoacă malabsorbția glucidelor precum acarboză 4 sau biguanide sunt cauze ale diareei, direct legate de efectele lor osmotice (tabelul 2).
Diaree asemănătoare lichidului medicinal
Diaree secretorie
Se caracterizează printr-o creștere a electroliților și a apei în lumenul intestinal fie prin stimularea excreției lor, fie prin inhibarea reabsorbției lor. Mecanismele implicate sunt:
• activarea adenilat ciclazei și a AMP ciclic în enterocitele intestinului subțire, ceea ce duce la absorbția redusă a apei.
• Inhibarea Na +/K + ATPazei.
• Creșterea apoptozei enterocitelor.
• Debutul colitei microscopice, fie limfocitice, fie colagenice, care scade capacitatea de absorbție a apei din colon și sărurile biliare care au o acțiune secretagogă. A fost sugerată o cauză a medicamentului în cel puțin 10% din colita microscopică. 5
Medicamentele care cauzează diaree de tip secretor sunt enumerate în tabelul 2.
Diaree motorie
Diareea motorie corespunde unei scăderi a timpului de tranzit intestinal. Colchicina, 6 cisapridă sau macrolidele agoniste ale motilinei cresc motilitatea intestinală. Prin urmare, eritromicina este frecvent utilizată în gastroenterologie pentru a accelera golirea gastrică înainte de gastroscopia de urgență 7 și poate induce diaree. O altă cauză comună a diareei motorii este supradozajul hormonilor tiroidieni (Tabelul 2).
Diaree legată de malabsorbție
Această malabsorbție este rezultatul fie al „mal digestiei” prin inhibarea enzimelor pancreatice sau deconjugarea sărurilor biliare, fie a scăderii suprafeței de absorbție a intestinului subțire.
Unele medicamente pot provoca digestia grăsimilor. Acesta este efectul scontat al orlistatului care inhibă lipaza. 8 Colestiramina prin chelarea sărurilor biliare scade formarea micelelor necesare absorbției grăsimilor. Acest efect secundar paradoxal al colestiraminei, utilizat ca anti-diaree, apare mai frecvent la pacienții a căror absorbție a sărurilor biliare este deja afectată de leziuni preexistente ale ileonului (rezecție chirurgicală, Crohn). Scăderea absorbției grăsimilor se poate datora și deconjugării sărurilor biliare de către bacterii care proliferează sub efectul anumitor tratamente detaliate în Tabelul 3.
Diaree medicamentoasă din cauza malabsorbției
Diaree inflamatorie
Diareea de tip inflamator se caracterizează prin prezența sângelui și a mucusului în scaun, indicând o deteriorare a integrității mucoasei intestinale. Poate fi legat de contactul direct al medicamentului cu mucoasa digestivă, de afectarea fluxului sanguin mucos sau de dezvoltarea colitei pseudomembranoase sau infecțioase.
Antibacterianele sunt cea mai frecventă cauză a colitei pseudomembranoase. Potrivit unui studiu prospectiv pe 2462 de pacienți spitalizați tratați cu antibiotice, 5% au dezvoltat diaree severă și 62% dintre acești pacienți au testat pozitiv pentru toxina Clostridium difficile. 9