Diareea cauzată de tratamentele sistemice pentru cancer - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Diareea este un efect secundar comun al tratamentelor oncologice. Pierderile de lichide pot provoca deshidratare, insuficiență renală acută, tulburări electrolitice și uneori necesită spitalizare. Diareea în funcție de severitatea și durata acesteia poate deteriora calitatea vieții, poate fi cauza tulburărilor de aderență terapeutică și necesită o ajustare a dozelor sau chiar amânarea tratamentelor cu riscul reducerii efectului. Prevenirea se bazează pe informații bune despre pacienți, prescrierea tratamentelor de rezervă și tratamentul inițial rapid și adecvat.
Importanța problemei
Diareea este definită ca o scădere a consistenței scaunelor cu volum și/sau frecvență crescute în comparație cu cele obișnuite. Severitatea sa este definită de Criteriile terminologice comune pentru evenimente adverse (CTCAE) (tabelul 1). 1
Gradele de toxicitate ale diareei
Odată cu apariția imunoterapiei ca practică standard, ni se pare esențial să clarificăm gestionarea diareei în funcție de tipul terapiei oncologice. Riscul de complicații grave este mare dacă nu se face această distincție. În acest articol, vom discuta numai despre diareea indusă de droguri 2 secundară tratamentelor oncologice sistemice. Vom discuta despre terapiile asociate cel mai frecvent cu diaree, mecanismele acestora, factorii predictivi și agravanți, precum și managementul lor inițial ambulatoriu. Deși imunosupresia și toxicitatea mucoasei acestor tratamente cresc riscul de diaree infecțioasă, nu vom aborda acest subiect. Asistența spitalicească este prezentată în figura 1. 3.4
Managementul diareei indusă de chimioterapia convențională și terapia antitumorală vizată.3,4
Diaree datorată chimioterapiei convenționale
Multe terapii pot provoca diaree, a cărei severitate și frecvență depind de doza, metoda de administrare și/sau combinația acestora. Prin urmare, acești parametri ar trebui luați în considerare de fiecare dată.
Incidența poate fi de până la 50-80%, din care 30% sunt de gradele 3-4, cu fluoropirimidine (5-fluorouracil (5-FU), capecitabină) și peste 80%, din care 30% sunt severe, cu irinotecan . Au fost raportate decese (2,2% și 4,8%) în studiile care combină aceste două produse. 3 Diareea este de asemenea frecventă în timpul tratamentului cu docetaxel sau paclitaxel (gradele 3-4 în 5-8%). 4.5
Mecanism
Chimioterapia induce leziuni ale mucoasei intestinului subțire (apoptoză, atrofie viloasă, hipoplazie criptă) prin efectul lor citotoxic și antiproliferativ. Acest lucru determină disfuncționalitatea celulelor criptă și a celulelor calice cu pierderea vilozităților și tulburări enzimatice. Acest lucru are ca rezultat un dezechilibru între absorbție și secreție. 4,5 La 10% dintre pacienții cărora li se administrează 5-FU, se găsește intoleranță la lactoză datorită scăderii lactazei, cauzând diaree osmotică din cauza malabsorbției carbohidraților, cu durere și flatulență. Sunt descrise și fenomene inflamatorii care fac obiectul diferitelor studii. 6 Sub irinotecan, leziunile mucoasei colonului se găsesc cu hipoplazia criptelor și creșterea secreției de mucus. 4 Activitatea antacetilcolinesterazică a irinotecanului este responsabilă de diaree timpurie în primele 24 de ore. Acestea pot fi prevenite de atropină.
Factori predictivi și agravanți
Toxicitatea 5-FU este mai mare la femei și crește în timpul administrării bolusului și în asociere cu leucovorină. 4.5
O deficiență a dihidropirimidine dehidrogenazei (DPD), enzima responsabilă de inactivarea 5FU, duce la o creștere a toxicității 5FU, care este semnificativ mai mare la bărbați decât la femei. 7 Brivudina (Brivex) inhibă ireversibil DPD și poate duce la moartea pacientului. Prin urmare, este interzis în timpul tratamentului cu fluoropirimidine.
Metabolitul activ al irinotecanului, SN-38, este glucuronidat în ficat până la SN-38G inactiv și ulterior este excretat prin bilă. La nivel intestinal, poate fi hidrolizat în SN-38 activ prin beta-glucuronidază din flora digestivă, ducând astfel la afectarea directă a mucoasei. Insuficiența funcției hepatice, Crigler-Najjar tip 1 și sindroamele Gilbert (deficit de UDP-glucuroniltransferază) cresc toxicitatea irinotecanului. 4.5
Tratament
Diareea necomplicată de gradul 1-2 poate fi tratată în ambulatoriu cu loperamidă și dietă. Diareea de gradele 3-4 sau clasele 1-2 cu semne de gravitate (dureri abdominale, stare febrilă, greață, vărsături, sângerări, declin în starea generală, neutropenie) necesită un control mai agresiv, adesea în spital, detaliat în masa 2 si figura 1. 3.4.5