Disfuncție tiroidiană - evitați supradiagnosticul! • medic generalist online

Pacienții cu tiroidă sunt frecvenți în cabinetul medicului generalist. Cu toate acestea, până în prezent nu există recomandări cuprinzătoare sau îndrumări generale pentru medicii generaliști. Cu toate acestea, unele entități, cum ar fi glanda tiroidă mărită, adenoamele tiroidiene necomplicate și hipotiroidismul, sunt relativ ușor de depistat și tratat.

Volumul tiroidian a scăzut în general - din 1989, când a fost introdusă iodarea legală a sării de masă. Cu toate acestea, mai puține măriri ale tiroidei se confruntă cu mai mult hipotiroidism. De asemenea, medicii sunt acum mai predispuși să descopere și să trateze adenoamele, deși tind să fie mai mici și mai rar hiperfuncționale. Incidența cancerului tiroidian nu a crescut. Unele indicații terapeutice se schimbă, cum ar fi terapia pe termen lung pentru nodulii tiroidieni, pentru care nu există dovezi.

Curs suplimentar: Tânărul de 22 de ani, cu palpare normală și TSH discret, lucrează acum într-o altă companie. Angajatorul dvs. anterior nu a luat în considerare atât orele de lucru, cât și fișa postului angajatului său. Stresul muncii și al timpului a adus simptomele plângute.

Diagnosticul tiroidei la medicul de familie

Plângerile direcționale și constatările fizice ale pacientului sunt decisive pentru diagnosticul tiroidian. Nodulii tiroidieni, gusa limpede și/sau hipertiroidismul manifest duc relativ rapid pe drumul cel bun (vezi Prezentarea generală 1). Semnele hipotiroidismului, pe de altă parte, pot fi văzute mai puțin clar (vezi Prezentarea generală 2). Ele pot fi diferențiate doar de alte tulburări fizice sau mentale, cum ar fi o boală depresivă, prin anchete specifice.În cazul angajaților hotelului (a se vedea studiul de caz), totuși, simptomele nu se potrivesc nici sub-funcționării, nici cu supra-funcționare: la examinare, țesuturile moi ale gâtului apar aproape traheea nu este îngroșată, se simte moale și nu este înnodată la înghițire.

Următoarea - și numai pentru moment - măsură de diagnostic este, ca și în studiul nostru de caz, determinarea TSH. Doar dacă există constatări palpabile sau plângeri cervicale locale ar trebui - indiferent de TSH - să fie urmate de o ecografie a segmentelor anterioare ale gâtului [2, 3].

Descoperirile sonografice duc adesea la alte diagnostice inutile - mai ales dacă sunt prezentate un adenom sau mai multe tumori mici cu diametrul ≤ 1 cm. Lobi tiroidieni măriți sau asimetrici, precum și constatări neclare și pacienții care sunt urgenți pentru diagnosticare conduc la etape suplimentare.

Palpitații (senzație de bătăi inimii neliniștite)
Neliniște și insomnie
Senzație de căldură, intoleranță la căldură
Mișcări frecvente ale intestinului, parțial diaree
Palmele fierbinți sau umede
Tremur subtil
Hiperreflexie și/sau zone reflexe lărgite
Ritm cardiac în repaus ridicat sau tahicardie

Apărare, oboseală
Răceala fizică
Părul și unghiile îngroșate, pielea aspră, schimbarea vocii
Tendință de constipație
Creștere în greutate
Etapa anterioară a hipertiroidismului și/sau a durerii cervicale

Odată cu răspândirea dispozitivelor de sonografie imagistică, care îmbogățesc și practicile generale diagnostice, descoperirea nodulilor tiroidieni a devenit obișnuită. La începutul anilor 2000, inițiativa Papillon a descoperit noduli cu diametrul de peste 0,5 cm la 17% din femeile și 11,5% din populația muncitoare sănătoasă de sex masculin în screening-ul sonografic (cu un traductor de 7,5 MHz) [4]. Traductoarele sensibile de 13 MHz dezvăluie chiar și mai mici adenoame. Majoritatea acestor constatări nu au valoare de boală și afectează pacientul doar atunci când sunt descoperite și discutate. Prin urmare, ar trebui să fie disponibile mai întâi o constatare palpabilă sau reclamații direcționale, astfel încât sonografia să fie justificată. Tabelul 1 arată cum să procedăm cu constatările sonografice în practica medicului generalist. În cazul reclamațiilor pionierilor și debilitante ale pacienților, este necesară o abordare mai decisivă.

Diagnosticarea ulterioară

Colegii din endocrinologie sau medicina nucleară sunt responsabili pentru diagnosticarea ulterioară a nodulilor proliferatori care au un diametru semnificativ mai mare de 1 cm, a nodulilor suspecți (limită neregulată, lipsă de halou, microcalcificare, ecou slab etc.) sau hipertiroidism manifestat. Scintigrafele cu radionuclizi răspund la întrebarea dacă există o autonomie sau un adenom autonom (nodul „fierbinte”). De asemenea, indică țesutul tiroidian ectopic retentiv, precum și defecte de memorie (noduli "reci"). Nodulii reci sunt mai des carcinomatoși decât țesutul tiroidian normal. Carcinoamele tiroidiene sunt rare, cu toate acestea, cu o incidență anuală de 9,2 la 100.000 (f) și 3,8 la 100.000 (m) populație. În 2014, ponderea lor era de doar 1,8% (femei) și 0,9% (bărbați) din toate tipurile de cancer [5].

Cu TSH normal, întrebarea hipertiroidismului/autonomiei poate fi suficient răspuns negativ. Scintigrafia nu este indicată, de asemenea, cu hipofuncția/tiroidita Hashimoto sau cu noduli sonografici nemodificați în curs. Medicii ORL americani au descris acest lucru încă din 2010: „Cu excepția evaluării dacă o biopsie cu ac fin este adecvată din cauza unui nodul fierbinte la un pacient hipertiroidian, scintigrafia izotopică a fost abandonată pentru diagnosticarea inițială a nodulilor tiroidieni” [6].

Societatea Germană pentru Medicină Nucleară, cu toate acestea, are propriile sale indicații pentru scintigrafie cu pertecnetat de Tc-99 sau iodură de sodiu iod-123 (Tabelul 2). Nu este neobișnuit ca pacienții cu simptome difuze, după cum sa menționat, să solicite un diagnostic „corect” al tiroidei. Medicii generaliștii au citit apoi cu uimire în multe rapoarte de medicină nucleară că titrurile anticorpilor, markerii tumorali și chiar oligoelementele au fost determinate chiar și în cazurile care au fost recunoscute sănătoase cu glanda tiroidă. Uneori s-a realizat și o scintigrafie în ciuda situației inițiale sonografice corecte și s-a făcut o sugestie pentru tratament și re-prezentare. Cu toate acestea, examinările și tratamentele de medicină radiologică și nucleară provoacă aproximativ jumătate din radiațiile noastre ambientale atomice și ionizante [8], care la rândul lor pot duce la cancer. Prin urmare, indicația nu trebuie făcută de pacient, ci de medicul de referință (de familie).

Globus nervosus: senzație de nod în gât

Se presupune greșit că o glandă tiroidă cu funcție normală ar putea avea efecte asupra psihicului. De asemenea, nu este sigur că ușoare abateri în TSH ar putea duce la acest lucru. Pe de altă parte, stresul psihologic și alte simptome fizice, cum ar fi presiunea stomacului, durerile de cap sau senzațiile de inimă, duc mai des la o senzație de nod în gât. Așa-numitul globus nervos provoacă dificultăți de înghițire funcționale și senzații de presiune în laringe, care nu pot fi explicate tirogenic.

Pentru medic, mai multe diagnostice decât efectuarea unui test TSH și a unui examen fizic local înseamnă asumarea responsabilității pentru descoperirile (frecvente) de col uterin (e) în tiroidă. Cu toate acestea, nu au nimic de-a face cu imaginea bolii somatoforme a globului nervos. Dacă este necesar, trebuie efectuată o evaluare somatică de către un medic ORL [9].

TSH crescut în cabinetul medicului de familie

Inspecția alimentelor controlează conținutul de iod al sării de masă din Germania. Această valoare este între 15 și 25 µg/kg. Pe măsură ce aportul de iod crește, crește și incidența tiroiditei Hashimoto, una dintre principalele cauze ale hipotiroidismului.

Cauzele ereditare, tratamentul cu amiodaronă și litiu, radiațiile și intervențiile chirurgicale ale glandei tiroide, bolile fizice sau psihiatrice severe sau alte imunopatii pot duce, de asemenea, la hipotiroidism [10].

Determinarea TSH (nu fT3 sau fT4) are sens în cazul reclamațiilor sau constatărilor de pionierat.
Sonografia SD este indicată numai dacă există constatări locale și/sau TSH anormale.
Nu tratați nodulii tiroidieni mici, ci observați-i pentru o perioadă limitată de timp!
Reticența de a face cereri de diagnostic de la pacienți!
În contact cu medicina nucleară, clarificați (dacă este posibil) dacă și de ce este planificată o scintigrafie!
Hipotiroidismul, nodulii simpli și mărirea simplă a glandei tiroide pot fi tratate independent în practica medicului generalist, alte boli tiroidiene în cooperare cu specialiști.

Într-un studiu epidemiologic săsesc din 2008/2009, prevalența anuală a hipotiroidismului în timpul cabinetului medical general a fost de 2,0%, mai exact 3,0% (de sex feminin) și 0,9% (de sex masculin) [10]. Pentru valori TSH peste 4 mU/l, ghidul DEGAM „TSH crescut în practica medicului de familie” recomandă un algoritm de diagnosticare (vezi figura) [10].

terapie

Gușa adenomatoasă este tratată cu o combinație de levotiroxină/iodură și terapie cu hipofuncție numai cu levotiroxină. Pentru setarea inițială, este indicată o cerință de 1 - 1,6 µg de levotiroxină/kg greutate corporală. După aproximativ șase până la opt săptămâni, setarea este verificată pentru prima dată prin intermediul unui test TSH. TSH ar trebui să fie de 1-1,5 mU/l pentru substituție și 0,3-0,8 mU/l pentru terapia nesuppresivă [10, 11, 14]. Administrarea suplimentară de seleniu în tiroidita lui Hashimoto nu sa dovedit încă a fi eficientă [12].

Simptomele hiperfuncției cu TSH parțial sau complet suprimat și valori crescute pentru fT4 necesită determinarea altor anticorpi, de ex. B. pentru a diagnostica o boală imună a tiroidei Graves. Este posibil să fie necesară efectuarea unei scintigrafii. Internistul în endocrinologie sau specialistul în medicina nucleară ar trebui să efectueze diagnostice suplimentare și propunerea de tratament pentru hipertiroidism. Implementarea tratamentului pe baza sfaturilor de specialitate și monitorizarea cursului sunt posibile în practica medicului de familie, cf. [13].

Conflicte de interes: Nu există relații ideale, științifice sau economice cu producătorii de medicamente sau producătorii de tehnologie care se ocupă de bolile glandei tiroide.

Publicat în: Medicul generalist, 2018; 40 (17) paginile 16-19