Diverticuloză și complicațiile sale epidemiologie, fiziopatologie, diagnostic și tratament -

rezumat

Introducere

Diverticuloza sau boala diverticulară este o afecțiune comună în țările industrializate, a căror prevalență crește odată cu vârsta, afectând până la două treimi din persoanele cu vârsta peste 80 de ani. În general, rămâne asimptomatic, dar poate fi, totuși, în 10% până la 20% din cazuri complicat de hemoragia diverticulică sau diverticulită și complicațiile sale: abces, perforație, fistulă sau stenoză. Acest articol rezumă epidemiologia, fiziopatologia, prezentarea clinică, managementul diagnostic și terapeutic al diverticulozei și complicațiile acesteia.

Epidemiologie

Diverticuloză este cea mai frecventă patologie a colonului în țările industrializate. Prevalența sa crește cu 5% la vârsta de 40 de ani, de la 40% la 60 de ani, până la 65% la 85 de ani, fără nicio diferență între sexe. 1-3 În Europa și America de Nord, apare în principal în colonul distal, cu 95% afectare sigmoidă și doar 15% implicare a colonului drept. Majoritatea (70-80%) dintre pacienții cu diverticuloză colonică vor rămâne asimptomatici, doar 15% până la 25% dintre pacienți vor dezvolta diverticulită 4 și aproximativ 15% din sângerări: 5 pierderi oculte, sângerări rectale intermitente sau hemoragii masive (5%) . Aceste riscuri de complicații sunt proporționale cu extensia colonului, durata bolii diverticulare (în special dacă a fost prezentă de mai bine de zece ani) și numărul de diverticuli.

Douăzeci și cinci la sută din diverticulită este agravată de un abces (frecvent), fistulă, obstrucție intestinală, perforație sau peritonită, complicații grave cu mortalitate potențial semnificativă (Fig. 1). 6

În timp ce carcinomul colorectal este cea mai frecventă cauză a pierderii de sânge oculte din tractul digestiv inferior, hemoragia diverticulară este, la pacienții cu vârsta sub 65 de ani, cea mai frecventă cauză a hematochsiei, reprezentând 30% până la 50% din hemoragiile rectale masive. Pentru pacienții cu vârsta peste 65 de ani, hemoragia diverticulară este a doua etiologie cea mai frecventă a hematocheziei după angiodisplazie. 5 Sângerările diverticulare se opresc spontan în 75% din cazuri și chiar la 99% dintre pacienții care necesită mai puțin de 4 unități de eritrocite transfuzate pe zi. Cu toate acestea, sângerările recurente vor afecta aproximativ 30% dintre pacienți, iar riscul unui al treilea episod de sângerare poate fi de până la 50%. 7

diverticuloză

Fiziopatologie

Incidența crescută a diverticulozei în țările industrializate sugerează că factorii de mediu joacă un rol în fiziopatologia diverticulozei. O dietă săracă în fibre 8 și o lipsă de activitate fizică 9 s-au dovedit a fi asociate cu dezvoltarea acesteia.

Datorită herniei diverticulului prin stratul muscular circular, vasele responsabile de slăbiciunea peretelui intestinal se înfășoară în jurul cupolei diverticulului, făcându-le să se alungească și să se subțire. Aceste vase arteriale sunt separate de lumenul intestinului pur și simplu printr-un strat subțire de mucoasă și, prin urmare, sunt expuse la traume cauzate de conținutul luminal (Fig. 3). Administrarea de AINS crește riscul de sângerare, de fapt mai mult de 50% din hemoragiile diverticulare apar cu acest tip de medicamente. 10,11 Este interesant de observat absența vizibilă a inflamației (diverticulită) în hemoragiile diverticulare și că mai mult de 50% din diverticulii hemoragici sunt localizați în colonul drept, deși aproximativ 80% -90% din diverticulii sunt situați în colonul stâng ! 12

Factorul declanșator al diverticulitei se explică prin eroziunea peretelui diverticulului, fie prin ischemie datorată creșterii presiunii peretelui, fie prin fricțiunea fecalelor. Urmează inflamație focală și necroză, provocând microperforare. Inflamația și necroza sunt frecvent limitate, cu o mică perforație rezultată acoperită de țesut adipos pericolic, mezenteric sau oment. Cu toate acestea, acest lucru poate duce la un abces local, obstrucție a colonului sau, dacă sunt implicate organe adiacente, la dezvoltarea unei fistule. În prezența unei perforații deschise, se dezvoltă rapid peritonită purulentă sau stercorală. 3.13

Obstrucția parțială a colonului în boala diverticulară rezultă dintr-o combinație de edem, spasm intestinal și modificări inflamatorii acute sau cronice. Diverticulita poate duce la ocluzie datorită edemului inflamator sau datorită comprimării lumenului de către un abces. Episoadele recurente de diverticulită pauci-simptomatică pot declanșa un proces progresiv de fibro-stenozare în absența inflamației persistente, care poate duce la ocluzie semnificativă sau chiar completă. 6

Proceduri clinice și diagnostice

Majoritatea pacienților cu diverticuloză colonică, poate între 70% și 80%, vor rămâne asimptomatici. 6 Cele mai frecvente complicații sunt diverticulita, complicată sau nu, și hemoragia diverticulară; dezvoltarea unui proces progresiv de fibro-stenozare care poate duce la simptome de ocluzie parțială sau chiar completă este rar observată. 6

Descoperire fortuită și diverticuloză asimptomatică

Diverticuloza este de obicei descoperită întâmplător în timpul unei examinări cu raze X (clismă cu agent de contrast, tomografie abdominală) sau endoscopică (colonoscopie). Cu acest grup mare de pacienți, nu este recomandată o examinare suplimentară sau o monitorizare suplimentară. 6 Unii pacienți se plâng de crampe abdominale, balonare, gaze sau probleme de tranzit. Cu toate acestea, etiologia diverticulară a acestor simptome este dificil de stabilit, deoarece pacienții suferă foarte frecvent de sindromul intestinului iritabil concomitent.

Diagnosticul este în principal clinic, susținându-l cu antecedente de diverticulită sau diverticuloză cunoscută. Severitatea inflamației și complicațiile asociate dictează simptomatologia. Prezentarea tipică se caracterizează prin durere în fosa iliacă stângă, cu stare subfebrilă sau febrilă, asociată cu tulburări de tranzit precum constipație (70%) sau diaree (30%), greață și vărsături (20% -60%). Palparea abdomenului și examinarea rectală digitală sunt dureroase peste zona inflamată, de obicei în fosa iliacă stângă. În 20% din cazuri, o masă este palpabilă. Semnele peritonismului localizat sau difuz vorbesc în favoarea complicațiilor precum abcesul sau perforația.

La nivel biologic, se observă, în general, leucocitoza cu neutrofilie. Sedimentul urinar poate prezenta piurie sterilă legată de inflamația ureterului în contact cu focalizarea diverticulitei (fără comunicare). Bacteriuria, pe de altă parte, vorbește în favoarea unei fistule colo-vezicale sau colo-ureterale. Ca și în cazul tuturor durerilor abdominale acute, radiografiile standard ale pieptului și abdomenului sunt esențiale pentru a exclude pneumoperitoneul (perforație), nivelurile hidro-aerice (ileus) sau pneumobladra (fistula). Atunci când diagnosticul clinic rămâne incert sau când se suspectează complicații, investigațiile radiologice suplimentare sunt esențiale. Scanarea CT abdominală este examinarea la alegere, deoarece permite vizualizarea patologiilor extraintestinale sau a complicațiilor, cum ar fi abcesul, fistula sau perforația, precum și o tumoare de colon. Diagnosticul diferențial al diverticulitei este într-adevăr foarte larg, include fie patologii intestinale (inflamatorii, infecțioase, tumorale), fie extra-intestinale (ginecologice, urologice, pancreatice).