Dreptul statului BW VG Stuttgart 17
document
Obligația de a plăti costurile pentru terapia chirurgicală în caz de obezitate cu tabloul clinic corespunzător.
tenor
Decizia inculpatului din 15 ianuarie 2003 și decizia de obiecție a acestora din 21 mai 2003 sunt anulate. Pârâtul este obligat să dea reclamantului o declarație de asumare a costurilor prin care să precizeze că rambursarea este recunoscută în funcție de suma cheltuielilor rezonabile pentru o operație de reducere a stomacului care urmează să fie efectuată soției reclamantului.
Pârâtul suportă cheltuielile de judecată.
Delict
Reclamantul este membru B 1 al pârâtului.
Biroul raional. inculpatul a întocmit un raport medical de către IMB Consult GmbH, Bochum, cu privire la presupunerea costurilor solicitate. Raportul medical din 13 ianuarie 2003 a ajuns la concluzia că, luând în considerare documentele prezentate, trebuia stabilit că nu era nici o nevoie medicală urgentă de a efectua o terapie operativă a obezității, nici măsuri conservatoare sensibile pentru o reducere necesară a greutății nu erau epuizate. Prin urmare, asumarea costurilor tratamentului chirurgical propus nu ar putea fi recomandată. Chirurgul în favoarea operației a trecut cu vederea faptul că obezitatea a fost cauzată de o tulburare alimentară patologică și că o astfel de tulburare psihologică nu ar putea sau nu ar trebui tratată cu cuțitul chirurgului.
Într-o scrisoare din 15 ianuarie 2003, biroul raional a împărtășit. pârâtul a informat-o pe soția reclamantului că, pe baza avizului expertului, bandajul gastric nu a putut fi recunoscut ca eligibil pentru subvenție și rambursare, deoarece acest lucru nu ar schimba comportamentul alimentar dezordonat de bază.
Comisia de obiecții I a comisiei de obiecții a pârâtului a respins obiecția depusă împotriva acesteia după ce a obținut o altă expertiză de la IMB Consult GmbH cu o decizie din 21 mai 2003. Motivul prezentat a fost după cum urmează: Potrivit secțiunii 30 (3) din actul constitutiv al pârâtului, membrii și rudele care sunt, de asemenea, asigurați sunt obligați să folosească prestațiile numai în măsura în care este absolut necesar. Beneficiile ar putea fi reduse sau refuzate pentru cheltuieli care depășesc nivelul a ceea ce este necesar și rezonabil. Dacă existau îndoieli cu privire la necesitatea și adecvarea tratamentului medical al remediilor prescrise, a serviciilor spitalicești etc., inculpatul avea dreptul să verifice acest lucru de către un oficial sau un medic independent. Cele două rapoarte disponibile nu au confirmat necesitatea medicală și caracterul adecvat al metodei de tratament chirurgical pentru obezitate folosind banding gastric. Prin urmare, o asumare a costurilor nu poate fi promisă.
Notificarea privind obiecția a fost notificată reclamantului la 23 mai 2003.
La 12 iunie 2003 reclamantul a intentat un proces. În susținerea acestui fapt, el are în esență următoarele argumente: Conform jurisprudenței mai recente a Curții Sociale Federale, tratamentul chirurgical al obezității nu este exclus de la început ca o prestație de asigurare de sănătate; mai degrabă, trebuie verificat în fiecare caz individual dacă indicația pentru o astfel de terapie a fost dată pentru pacientul respectiv. Indicația pentru tratamentul chirurgical intenționat rezultă din declarație. din 05.12.2002.
Anularea deciziei pârâtei din 15 ianuarie 2003 sub forma notificării de obiecție din 21 mai 2003 și obligarea pârâtului să își asume costurile unei operațiuni de reducere a stomacului care urmează să fie efectuată soției coasigurate a reclamantului.
Ca justificare, ea se referă la justificarea notificării de obiecție din 21 mai 2003 În plus, ea susține: Poziția juridică a pârâtului și a membrilor săi nu este comparabilă cu cea a companiilor legale de asigurări de sănătate și a persoanelor asigurate cu acestea. Pârâtul își reglementează beneficiile statutare pentru membrii săi în mod independent și nu în conformitate cu cerințele asigurării legale de sănătate. Prin urmare, decizia menționată mai sus a Curții Sociale Federale din 19 februarie 2003 nu a putut avea nicio influență asupra plății de beneficii a pârâtului.
Părțile au decis să nu organizeze o audiere orală. Prin decizia din 25 ianuarie 2005, litigiul a fost transferat judecătorului unic pentru decizie.
Dosarele administrative relevante ale inculpatului (paginile 1-24) au fost înaintate instanței. Se face trimitere la aceasta pentru detalii suplimentare. Datorită celorlalte observații ale părților, se face trimitere la observațiile scrise și la anexele schimbate în cadrul procedurii.