Durere și umflături scrotale Managementul inițial diagnostic și terapeutic de către
rezumat
Introducere
Vor fi discutate patru diagnostice: mai întâi, tumori testiculare, orchi-epididimită, hidrocel și varicocel. Nu vom discuta subiectul torsiunii cordonului testicular, care a fost deja discutat aici în 2011, nici referitor la durerea scrotală 2, care poate dezvălui patologii ale coloanei vertebrale sau ureterale. Anatomic, scrotul este alcătuit dintr-un sac dublu care conține testiculele și apendicele sale în diferite plicuri (piele, mușchi, fascia, membrană vaginală). Epididimul acoperă testiculul posterior și reunește toate canalele testiculare în care sunt transportați spermatozoizii. Aceste conducte converg în coada epididimului pentru a forma doar una: canalul deferent. Se va uni în amonte de testicul cu elementele vasculo-nervoase pentru a forma cordonul spermatic, care își continuă călătoria către canalul inghinal (figura 1).
Anatomia schematică a scrotului și patologia asociată (cu caractere italice)
Istoricul și examinarea clinică ghidează în primul rând diagnosticul. Inspecția caută roșeață, descărcare uretrală, ascensiune testiculară. Palparea va începe cu partea aparent sănătoasă. Va fi bimanual și se va concentra pe palparea testiculului și a epididimului (figura 2). 3 Căutăm sensibilitate și/sau umflături, precum și un posibil nodul dur, plus o verificare a orificiilor herniale. Ecografia scrotală este examinarea complementară la alegere, deoarece testiculele sunt foarte superficiale, permițând o evaluare parenchimatică exactă. Asociat cu Doppler color, face posibilă vizualizarea vascularizației testiculare atât focală (orhită, tumoră), cât și global (torsiune testiculară).
Fotografie a scrotului cu schema structurilor care trebuie palpate3
Tumori testiculare
O tumoare la bărbați tineri (15-35 de ani), aceasta reprezintă 1 până la 1,5% din cancerele masculine, sau trei până la zece cazuri noi/100.000 de bărbați/an. 4 Tumorile cu celule germinale ale testiculului (TGT) constituie 90-95%. 5 Acestea includ tumori seminomatoase cu celule germinale (TGS), adică seminom și tumori non-seminomatoase (TGNS): carcinom embrionar, tumoare sac gălbenuș, teratom, corio-carcinom, precum și forme mixte. Celelalte tumori corespund unor neoplazii cu celule non-germinale (tumoră cu celule Leydig, tumoră cu celule Sertoli, tumoră granuloasă) sau chiar cu limfom, o tumoră carcinoidă, sarcom, precum și metastaze.
La examinare, există un nodul dur, posibil neregulat, sau chiar o creștere a dimensiunii întregii glande. Se găsesc uneori factori de risc precum antecedente de tumoare contralaterală, antecedente familiale, criptorhidism. 4,5 La ultrasunete, imaginea tipică constă dintr-un plasture hipoecogen (figura 3) bine definit și hipervascular (Doppler). Testarea celor trei markeri tumorali serici, alfa-fetoproteina (AFP), gonadotropina corionică umană totală (hCG total) și lactatul dehidrogenază (LDH) este necesară pentru prelucrarea inițială. Un scaner toraco-abdomino-pelvian care caută metastaze trebuie să finalizeze evaluarea.
Tratamentul este inițial chirurgical: o orhiectomie radicală se efectuează pe cale inghinală. Amplasarea unei proteze testiculare din silicon se efectuează simultan în funcție de dorințele pacientului, precum și crearea accesului venos (port-to-cath) dacă prezența metastazelor la CT determină imediat indicația pentru chimioterapie. Prognosticul va fi dictat de stadiu, care este o funcție a histologiei, a extensiei locale și la distanță (TNM) și a markerilor tumorali. Restul tratamentului este rezumat în figura 4. 4 Are loc o întâlnire multidisciplinară pentru fiecare caz (Tumor Board). Chimioterapia combină bleomicina, etopozida și cisplatina. Seminoamele sunt foarte radiosensibile, dar se poate folosi și carboplatină. Tumorile cu celule germinale au o rată de supraviețuire remarcabil de mare de aproximativ 95% la cinci ani. În funcție de evoluția scanării CT a stării ganglionilor limfatici, uneori se efectuează disecția aortică lombară, care poate fi efectuată minim invaziv sub asistența robotică Da Vinci. 4-7