Obstrucție ureterală nouă perspectivă cu diversiune pielo-vezicală extra-ureterală -

nouă

Dr. Stéphane Bureau, însoțiți ECVS
Specialist în chirurgie

Dr. Yannick Bongrand, ACVIM-IM dip
Specialist american în medicină internă

Dr. Pierre Maitre, dip ECVS
Specialist în chirurgie

Morbiditatea și mortalitatea asociate cu obstrucția ureterală justifică implementarea unui tratament precoce și agresiv pentru a restabili permeabilitatea tractului urinar și a limita deteriorarea permanentă a funcției renale. De fapt, un studiu la câini sănătoși a arătat o scădere definitivă a ratei de filtrare glomerulară de 35% după 7 zile de obstrucție și de 54% după 14 zile de obstrucție. 1 Se așteaptă, așadar, un rezultat mai puțin favorabil la persoanele cu hiperazotemie pre-renală și/sau boală renală cronică în momentul prezentării. Prin urmare, este necesară stabilirea tratamentului medical și chirurgical. Derivarea pielo-vezicală extra-ureterală (DPVE), cunoscută și sub numele de Derivare ureterală subcutanată (sistemul SUBTM, Norfolk Vet Product) este un nou sistem de bypass urinar pentru ocolirea ureterului.

Scopul acestui document este de a aminti pe scurt diferitele opțiuni terapeutice (stent medical, chirurgical convențional și stelo pielo-vezical) care pot fi avute în vedere în timpul obstrucției ureterale și de a prezenta tehnica DPVE mai detaliat.

  • Tratament medical

Scopul tratamentului medical este de a forța diureza și se bazează pe utilizarea terapiei fluide agresive, diuretice osmotice (perfuzie continuă de manitol peste 24 de ore), spasmolitice (amitriptilină și/sau antagonist α1) și o antibioterapie cu spectru larg ( până la 30% din infecțiile concomitente ale tractului urinar 2). În ciuda unei rate de succes scăzute, sub 10% 2, tratamentul medical trebuie întotdeauna inițiat înainte de tratamentul chirurgical, cu excepția cazului unei contraindicații majore (în special a insuficienței cardiace congestive).

  • Tratament chirurgical

Prin urmare, este indicat tratamentul chirurgical convențional prin ureterotomie, rezecție-anastomoză sau ureteroneocistostomie. Cu toate acestea, dimensiunea ureterelor la pisici (0,4 mm diametru intraluminal 3), prezența frecventă a mai multor calculi ureterali (în medie 4 calculi pe uretere), pietrele pielice concomitente (62-85% din cazuri 2,3) sunt cauza de morbiditate și mortalitate semnificativă. Se raportează o mortalitate perioperatorie de 18 până la 21%. 2,4 Complicații sunt observate în 30-50% din cazuri, în special 6-15% din uroabdomen secundar scurgerilor la locul chirurgical și care necesită revizuire chirurgicală în 13% din cazuri și reapariția obstrucției în aproape 40% din cazuri, cu numeroase cazuri de stricturi ureterale. 2.4

  • Stent pielo-vezical

Utilizarea stenturilor pielo-vezicale a fost descrisă recent în chirurgia veterinară. Acesta este un sistem intra-ureteral care este lăsat în urmă și determină dilatarea pasivă a ureterului. Amplasarea unui stent este delicată și necesită echipamente specifice (fluoroscopie sau endoscopie) și abilități tehnice adecvate. În ciuda mortalității perioperatorii de 8%, relativ scăzută comparativ cu tehnicile chirurgicale convenționale 3, se observă multe complicații și includ disurie care răspunde la utilizarea predizonului și/sau a prazozinei (20-38%), a tractului urinar (8-30%), reapariția obstrucțiilor asociate în principal cu prezența stenozei (19-25%), a hematuriei cronice (18%) și a migrării stentului (6-8%) 3,5-6. O schimbare a stentului este necesară în aproape 27% din cazuri la 3,5 ani după plasarea sa. 3

. Diversiune pielo-vezicală extra-ureterală

  • Principiu

Spre deosebire de tehnicile chirurgicale descrise anterior, DPVE este liber de orice intervenție pe ureter, care este complet ocolită și, prin urmare, dificultăți tehnice legate de dimensiunea sa. Instalarea acestui dispozitiv este indicată la pisici și câini în caz de obstrucție ureterală sau, mai rar, în caz de ruptură ureterală de origine traumatică. Prin urmare, este indicat în special în cazurile de stenoză ureterală, care reprezintă până la 20% din cazurile de obstrucție sau în caz de complicații sau intoleranță la tehnicile anterioare. O dilatare pielică mai mare sau egală cu 5 mm este o condiție prealabilă pentru instalarea unui DPVE. Dispozitivul include o sondă de nefrostomie și o sondă de cistotomie interconectate printr-o cameră de by-pass subcutanat. Configurarea unui DPVE necesită echipamente specifice și abilități tehnice adecvate. 7