Efectele metabolice ale medicamentelor antihipertensive - Swiss Medical Review
rezumat
Tratamentul hipertensiunii arteriale oferă medicului o gamă largă de medicamente. Diureticele și blocantele b au efecte metabolice asupra profilului lipidic și asupra homeostaziei glucozei. Cu toate acestea, marea majoritate a acestor efecte sunt dependente de doză, previzibile și controlabile prin stilul de viață și măsurile dietetice. Incidența diabetului de tip 2 de novo este ușor crescută de blocanții b. În contrast, antagoniștii de calciu, inhibitorii ECA sau antagoniștii receptorilor AT1 ai angiotensinei II sunt neutri din punct de vedere metabolic. Scopul principal al tuturor pacienților hipertensivi este de a obține un profil optim al tensiunii arteriale pentru a proteja organele țintă. Ca urmare, utilizarea unui diuretic și/sau a unui blocant b de primă linie sau în combinație cu alte medicamente rămâne relevantă.
Introducere
Efecte metabolice în funcție de clasa de medicamente
Diuretice
Eficacitatea antihipertensivă a diureticelor este bine stabilită. Cu toate acestea, utilizarea lor a scăzut considerabil în ultimii ani, probabil din cauza efectelor lor secundare, cum ar fi modificări ale metabolismului glucidic și lipidic, hipokaliemie și hipomagnezemie. De fapt, diureticele sunt considerate astăzi ca tratament de a doua alegere, în ciuda dovezilor clinice ale capacității lor de a reduce morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară.
Efecte asupra profilului lipidic
Diureticele cresc colesterolul LDL și trigliceridele. În special, tiazidele determină o creștere a colesterolului LDL și VLDL, în timp ce fracția HDL rămâne neschimbată. 1 Clorthalidona este asociată cu o scădere a colesterolului HDL. Se știe că diureticele de buclă cresc trigliceridele, colesterolul total și colesterolul LDL, în timp ce reduc fracția de colesterol HDL. 2 Efectul metabolic al diureticelor de ansă este agravat prin administrarea concomitentă de triamteren. Este important de reținut că modificările profilului lipidic depind de doză și de durata de utilizare. 3 Într-adevăr, studiile prospective pe termen lung au arătat o creștere semnificativă a nivelurilor serice ale diferitelor fracțiuni de colesterol numai în primul an. Sănătatea și măsurile dietetice, cum ar fi o dietă cu conținut scăzut de calorii și o dietă cu conținut scăzut de grăsimi, pot contracara efectele lipidice adverse ale diureticelor. 4 În cele din urmă, unele diuretice precum spironolactona sau indapamida sunt complet neutre în ceea ce privește lipidele.
Efecte asupra metabolismului glucidic
La pacienții diabetici și hipertensivi, controlul strict al tensiunii arteriale sub 130/80 mmHg este crucial pentru a reduce riscul de accidente vasculare cerebrale, evenimente cardiace și mortalitate. Cu toate acestea, numeroase studii au arătat că, pentru a atinge acest obiectiv, mai mult de 60% dintre pacienți necesită un tratament care să combine cel puțin două clase de medicamente. În consecință, diureticele rămân în întregime indicate la pacienții hipertensivi, diabetici sau nu, pentru a optimiza controlul presiunii arteriale, care este adesea insuficient cu alte medicamente. Impactul asupra morbidității și/sau mortalității unui control mai bun al tensiunii arteriale la acești pacienți depășește cu mult posibilele modificări metabolice care ar putea fi observate. Pe de altă parte, aceste efecte metabolice pot fi reduse sau anulate printr-o combinație cu inhibitori ai ECA și prin modificări ale stilului de viață. 7
Hiperuricemie
Un număr mare de pacienți cu diuretice dezvoltă hiperuricemie dependentă de doză, dar puțini prezintă simptome de gută dacă doza diureticului rămâne scăzută. 8 Pe de altă parte, odată cu creșterea dozelor, atacurile de gută cresc și trebuie acordată o atenție specială pacienților deja cunoscuți că au atacuri de gută. Impactul hiperuricemiei asupra prognosticului cardiovascular și renal al pacienților rămâne foarte dezbătut. Hiperuricemia este într-adevăr foarte puternic asociată cu o incidență ridicată a evenimentelor cardiovasculare și, conform anumitor studii epidemiologice, utilizarea diureticelor ar putea fi unul dintre factorii care leagă hiperuricemia de complicațiile vasculare. Ipoteza actuală este că hiperuricemia indusă de diuretice limitează beneficiile cardiovasculare potențiale ale acestei clase de medicamente. 9
Beta-blocante
Efecte asupra metabolismului lipidic
Blocanții b neselectivi și blocanții selectivi b1 sunt adesea asociați cu o creștere a colesterolului VLDL și a trigliceridelor de ordinul a 25% și o scădere a colesterolului HDL cu 10-15%, în timp ce colesterolul total n nu este modificat semnificativ. Aceste efecte par a fi legate de suprimarea activității lipoproteinelor lipazice. Cu toate acestea, relevanța clinică a acestor modificări lipidice induse nu este bine stabilită. Trebuie remarcat faptul că blocantele b cu activitate simpaticomimetică intrinsecă, cum ar fi pindolol, oxprenolol și acebutolol, greu utilizate în zilele noastre, au efecte adverse mai puține și/sau sunt neutre în ceea ce privește metabolismul lipidic.
Metabolismul carbohidraților
Multe medicamente din această clasă interferează cu metabolismul glucidelor. Efectul acestora variază, de asemenea, în funcție de tipul de medicament și de doza utilizată. Blocanții b neselectivi induc o creștere a glicemiei și a intoleranței la glucoză. 11 Deși mecanismele responsabile de aceste efecte sunt neclare, a fost descrisă o scădere a secreției de insulină de către celulele b pancreatice. Alte date sugerează că unii blocanți b au efecte diferite asupra sensibilității la insulină. Carvedilolul, un medicament cu proprietăți de blocare a și β, are un efect favorabil asupra sensibilității la insulină și a toleranței la glucoză, comparativ cu metoprololul și atenololul. Acest lucru este posibil explicat de componenta a-blocantă, care este responsabilă pentru creșterea fluxului de plasmă periferic și a absorbției glucozei de către mușchiul scheletal.