Efectele pe termen lung ale radioterapiei
În focus: supraviețuitorii cancerului
Efectele pe termen lung ale radioterapiei
Simptome, măsuri de susținere, strategii de evitare
O comunitate numeroasă de supraviețuitori de cancer este una dintre cele mai mari realizări în cercetarea cancerului. Cu toate acestea, tot mai mulți supraviețuitori pe termen lung se confruntă și cu efectele pe termen lung ale radioterapiei. Fiecare organ are propriul său răspuns specific la radiațiile ionizante. Acest articol tratează simptomele și documentația acestora, cu măsuri de susținere și strategii de evitare.
Numărul supraviețuitorilor cancerului crește datorită îmbunătățirii continue a strategiilor de terapie curativă. Menținerea calității vieții prin reducerea și identificarea efectelor pe termen lung, precum și prin măsuri de susținere sa mutat în centrul radioterapiei, pe lângă controlul tumorii. Acest lucru este deosebit de important pentru radioterapia din copilărie și pentru radioterapia stereotactic-ablativă (SART). Tehnicile moderne de radiații, cum ar fi radioterapia cu intensitate-modulată (IMRT), terapia cu arc cu modulare volumetrică (VMAT) și terapia cu protoni permit iradierea țintită a regiunii tumorale, protejând în același timp țesutul normal. Efectele radiației pe termen lung sunt rareori documentate. Prin urmare, este important un sistem de documentare adecvat cu absolvire. Sistemul CTCAEv4.03 (= Criterii comune de toxicitate Evenimente adverse) s-a stabilit în oncologie. În plus, a fost publicat Analiza cantitativă a efectelor țesuturilor normale în clinică (QUANTEC), un document important pentru „constrângerile doză-volum”.
Bazele efectelor radiațiilor pe termen lung
Sechelele clinice și histologice se dezvoltă după luni sau ani, sunt ireversibile și pot fi autolimitate sau progresive,
ABSTRACT
Efecte tardive ale radiațiilor
O comunitate în creștere de supraviețuitori ai cancerului este o realizare a cercetării cancerului. Este mai probabil ca mai mulți pacienți să experimenteze efecte tardive ale radiațiilor, care sunt ireversibile și reduc calitatea vieții, precum și supraviețuirea generală. Identificarea și raportarea efectelor tardive folosind criteriile CTCAEv4.03 de către clinician este importantă pentru inițierea intervențiilor medicale și pentru îmbunătățirea cunoștințelor despre toleranțele organelor și strategiile de evitare în vremuri de radioterapie modernă țintită și cu doze mari.
Cuvinte cheie: Efecte tardive ale radiațiilor, CTCAEv4.03, QUANTEC, fibroză, atrofie ischemică, necroză.
10 REVISTA ELVEȚIANĂ PENTRU ONCOLOGIE 4/2014
În focus: supraviețuitorii cancerului
Asimptomatic; observa; nicio intervenție Simptome ușoare; Steroizi indicați
Simptome severe; intervenția medicală indică consecințe care pun viața în pericol; intervenție urgentă
Tulburare cognitivă ușoară; nu interferează cu munca/școala/performanța; Moderat; interferează cu munca/școala/performanța; Serios; limitare semnificativă a
nu sunt indicate ajutoare educaționale specializate
poate trăi independent; Ajutoarele educaționale indică parțial performanța în muncă/școală/viață
Tulburare endocrină Simptomatică; observa; fără intervenție
Blând; intervenție minimă, locală sau neinvazivă; Greu, nu pune viața în pericol; Spitalizare; viață limitată; este necesară o intervenție urgentă
ADL în autosuficiență
Daune nervoase optice asimptomatice; observa
Deficiență de acuitate vizuală (mai bună decât 20/40)
Acuitate vizuală redusă (20/200)
Orbire (mai rău decât 20/200)
Asimptomatic; observa; simptome ușoare,
Simptomatic; agenți multipli; ADL limitat
Simptomatic; tulburări vizuale semnificative (20/200); intervenție operativă necesară
Deficiență de auz Modificare subiectivă fără documentație
Pierderea auzului, aparatul auditiv nu este indicat; pierderea auzului ADL limitată; Aparat auditiv sau intervenție;
Deficiență auditivă până la pierderea severă a auzului bilateral
ADL limitată pentru autosuficiență
(> 80 dB la 2 kHz); nu se poate corecta
Simptomatic; ADL limitat
Simptome severe; ADL limitat la
Amenință viața; este nevoie de o intervenție urgentă
nu s-a indicat nicio intervenție
Gură uscată Simptomatică; fără schimbări semnificative în alimentație;
Simptome ușoare; Mâncare schimbări; nestimulat
Incapacitatea de a mânca suficient; gastric -
flux de salivă nestimulat> 0,2 ml/min
Sonda indexată; salivarea nestimulată a 50 Gy/2 Gy poate duce la afectarea vasculară focală, glială și neuronală cu deficite neuropsihologice și neurologice diferit pronunțate. Cu 72 Gy/2 Gy, 5% dintre cei afectați au necroză SNC (3). Necroza focală se manifestă ca orice altă masă, dar poate duce la necroză activă progresivă (pseudoprogresie), care trebuie distinsă de recurența tumorii. Iradierea profilactică a întregului creier cu 25 Gy/2,5 Gy sau 30 Gy/3 Gy a dus la o deteriorare a comunicării, a capacității intelectuale și a memoriei în 15% (4). Prin urmare, este importantă înregistrarea cognitivă de bază. Studii mai recente investighează „economisirea hipocampului” ca strategie pentru reducerea toxicității (SAKK 15/12). La copii, în special 18 Gy/2 Gy până la o întârziere a dezvoltării mentale cu agravarea IQ. Trunchiul cerebral trebuie utilizat pentru a evita complicațiile care pun viața în pericol.
Dozele de 40 Gy/2 Gy rezultă într-un „sindrom sicca” cu pierderi oculare consecutive. Iradierea cohleei cu> 50 Gy/2 Gy determină o scădere de 15 dB, cu> 60 Gy/2 Gy o posibilă pierdere a auzului (7). L Hipofiză/hipotalamus: iradierea hipofizară (25 Gy/2 Gy) poate duce la o întrerupere a axei hormonale (GH, TSH, ACTH) cu încetinire consecutivă, lipsă de apariție, obezitate și rezistență redusă după cel mult 6 până la 24 de luni. Riscul de hipotiroidism crește cu doze> 42 Gy/2 Gy. La copii, complicațiile neuroendocrine sunt mai grave. Adesea există tulburări de creștere sau fertilitate (> 30 Gy/2 Gy) (8). L măduva spinării: Sechelele tardive ireversibile de pe măduva spinării sunt incomplete (Brown-Séquart, coloanei vertebrale anterioare, sindromul Wallenberg) sau mielopatie completă (sindromul secțiunii transversale). După 54 Gy/2 Gy, riscul este sub 1% (9). Deteriorarea intermitentă începe cu dis și parestezii, tulburări ale sistemului senzorial și ale tractului piramidal și se transformă într-o pareză spastică, ulterior flască. Pacienții mor adesea de complicații legate de paralizie (pneumonie, tromboembolism).
REVISTA ELVEȚIANĂ PENTRU ONCOLOGIE 4/2014
În focus: supraviețuitorii cancerului
Hipoxemie ușoară de gradul 1; fibroză pulmonară radiologică 1/3 din volumul toracic; atrofie severă
Consecințele de gradul 4 care pun viața în pericol; Este necesară intubația cu suport de ventilație; fibroză pulmonară radiologică> 75% cu fagure de miere severă Simptomatică; angină instabilă +/- infarct miocardic, niveluri crescute de enzime, instabile din punct de vedere hemodinamic care pun viața în pericol; este necesară o intervenție urgentă -
Gradul 2 Simptomatic; intervenție medicală indicată
Simptomatic; funcția GI modificată; Resturi intestinale indicate -
Boli renale cronice
Sângerare rectală
eGFR sau CrCl> 60 ml/min/1,73 m2 sau proteinurie 2+; Proteine / creatinină în urină> 0,5 ușoare; nu este necesară nicio intervenție
eGFR sau CrCl 30-59 ml/min/1,73 m2 Moderat; intervenție medicală sau cauterizare
Proctitis
Stenoza anală/rectală
Perforația vezicii urinare
Obstrucție a tractului urinar (strictură) Frecvență urinară (vezică biliară) Dispareunie
Uscăciune vaginală
Disfuncție erectilă (frecvență erectilă, rigiditate) fistulă vaginală
Disconfort rectal; fără intervenție
Asimptomatic; observa; nu este necesară nicio intervenție -
Asimptomatic; observa; nicio intervenție disponibilă
Disconfort ușor/durere la coabitare; ușurează uscăciunea vaginală cu lubrifiere vaginală/estrogeni; fără a interfera cu funcția sexuală Scăderea funcției erectile; nu este indicată nicio intervenție (medicamente sau ajutoare mecanice)
Asimptomatic; observa; fără intervenție
Simptome (de exemplu, disconfort rectal, pierderea sângelui, pierderea mucusului); intervenție medicală; ADL simptomatic limitat; funcția GI modificată
Perforație extraperitoneală; Cateterul locativ indicat Simptomatic; fără hidronefroză, sepsis sau insuficiență renală; Dilatarea ureterală; Cateter urinar ADL limitat; intervenție medicală indicată
Disconfort/durere moderată la conviețuire; parțial ameliorat cu lubrifiere/estrogeni
Uscăciune vaginală moderată; Interferența cu funcția sexuală; disconfort frecvent Scăderea funcției erectile; Intervenție indicată (medicamente sau ajutoare mecanice)
Simptomatic; Intervenția nu este indicată
Asimptomatic; scurtare vaginală ușoară
Slăbiciune musculară pelviană asimptomatică; observa; fără intervenție
Scurtarea sau îngustarea vaginală nu interferează cu examenul fizic simptomatic; nu interferează cu funcția vezicii urinare, intestinului sau vaginală; fractură limitată a liniei părului ADL; Ușoară durere; ADL limitat; intervenție non-chirurgicală
Simptome severe de gradul 3; intervenție chirurgicală electivă indicată
Funcția GI modificată puternic; TPN indexat
Tremur flutter; encefalopatie ușoară; ADL limitată în autogrijire eGFR sau CrCl 15-29 ml/min/1,73 m2
Transfuzie, intervenție chirurgicală electivă necesară
Simptome severe; Urgență sau incontinență fecală; ADL limitat în auto-îngrijire Simptomatic; funcția GI modificată sever; nicio intervenție chirurgicală de urgență; Spitalizare necesară Perforare intraperitoneală; intervenție electivă radiologică, endoscopică sau operatorie indicată Simptomatic; scăderea funcției renale (hidronefroză, insuficiență renală); intervenție electivă endoscopică/operatorie -
Consecințele de gradul 4 care pun viața în pericol; intervenția chirurgicală urgentă indică consecințe care pun viața în pericol; intervenție urgentă necesară Encefalopatie moderată până la severă; Comă; Consecințele care pun viața în pericol eGFR sau CrCl 60 Gy/2 Gy, însoțite de carii, pot duce la osteoradionecroză
a conduce. Este importantă o restaurare dentară profilactică înainte de radiații. IMRT poate proteja mandibula și reduce riscul de osteoradionecroză la 1%. L Faringe/Laringe: o consecință pe termen lung în zona hipofaringelui este disfagia datorată fibrozei musculare și deteriorării nervilor. Riscul de aspirație crește odată cu dozele laringiene D 50%> 65 Gy (11). Acustica vorbirii se deteriorează după> 50 Gy/2 Gy pe corzile vocale (12). O evaluare timpurie a funcției de vorbire și de înghițire este importantă pentru detectarea timpurie a riscului de aspirație semnificativă și malnutriție. Laringele trebuie scutite cât mai mult posibil (40-45 Gy/2 Gy, doză maximă
12 REVISTA ELVEȚIANĂ PENTRU ONCOLOGIE 4/2014
În focus: supraviețuitorii cancerului
14 REVISTA ELVEȚIANĂ PENTRU ONCOLOGIE 4/2014
În focus: supraviețuitorii cancerului
CTCAEv4.03 limfedem
Edem (extremitate)
fractură
Restricție comună
Alopecia
Telangiectazie de suprapigmentare a atrofiei pielii
Îngroșarea urmelor de gradul 1 sau schimbarea discretă a culorii
5-10% diferență laterală
Asimptomatic; observa; fără intervenție
Gradul 2 Schimbare semnificativă a culorii; piele piele; Formarea papilelor; ADL limitat> 10-30% diferență de pagină; structuri anatomice estompate; lipsa pliurilor pielii; ADL limitat Simptomatic, dar nu dislocat; Imobilizare
≤ 25% pierderi de ROM, scăderea ROM-ului are o pierdere de păr de 25-50% pierdere de ROM; căderea limitată a părului ADL ≥ 50%; vizibil de la distanță; nu este necesară perucă sau tupeu; impact psihosocial 10-30%; Striae sau pierderea structurii de atașament Hiperpigmentare> 10%; impact psihosocial Telangiectazie> 10% suprafață corporală; impact psihosocial
Simptome severe; ADL limitat pentru autosuficiență -
> 30% diferență laterală; Abaterea de la structurile anatomice normale, ADL limitat în auto-îngrijire Simptome severe; Luxație sau plagă deschisă; Operațiunea indică pierderea> 50% a ROM; ADL limitat pentru autosuficiență -
-
Consecințe care pun viața în pericol; intervenție urgentă indicată -
-
Tabelul 4: Criterii CTCAEv4.03 pentru oase și țesuturi moi (adaptat) ADL = activități din viața de zi cu zi; ROM = raza de miscare; Gradul 5 = deces
L splină: După iradierea profilactică a splinei cu 36-45 Gy în boala Hodgkin, s-a constatat hiposplenie (atrofie) cu un risc de 33% de septicemie pneumococică. Prin urmare, trebuie luată în considerare o vaccinare cu streptococ.
Zona pelviană Comparați prezentarea generală din tabelul 3.
L Rectum/anus: Iradierea poate provoca proctită cronică ischemică cu diaree slabă, adesea sângeroasă, constipație, colici și dorința de a defeca. Terapeutic, se pot încerca steroizi topici, sulfasalazină, mesalazină, sucralfat sau vitamina E. Constrângerile de doză conservatoare pe rect se bazează pe radioterapia 3D V 50 Gy 60 Gy/2 Gy. Afectarea sfincterului vezicii urinare poate duce la incontinență, în timp ce tulpina trigonică poate duce la obstrucție uretrală. Reacția de radiație a vaselor duce la dezvoltarea telangiectaziilor tipice cu micro- sau macrohematurie consecutivă.
L Organe sexuale: ovarele și testiculele sunt organele cele mai sensibile la radiații (8). O doză fracționată de 4-18 Gy duce la anovulație/sterilitate și simptome de osteoporoză. La
REVISTA ELVEȚIANĂ PENTRU ONCOLOGIE 4/2014
În focus: supraviețuitorii cancerului
Drenajul limfatic precoce și ajustarea ciorapilor de compresie sunt importante. Limfedemul submental se poate dezvolta ca urmare a fibrozei țesuturilor moi ale gâtului. L Piele/păr: Consecințele pe termen lung sunt atrofia, tulburările pigmentare, telangiectaziile sau epilarea. 70 Gy/2 Gy pe 10 cm2 duc la necroză a pielii în 5% în 5 ani. O pierdere de păr măsurabilă are loc de la 14 la 20 Gy/2 Gy, o cădere ireversibilă a părului de la 40 la 50 Gy/2 Gy. O reducere a funcției sebumului și a glandelor sudoripare duce la o piele uscată, descuamată, cu mâncărime. Efectele pe termen lung asupra pielii pot cauza probleme cosmetice.
Efectele radiației pe termen lung sunt ireversibile și pot fi-
probabil calitatea vieții (de ex. disfagie), psihic ca
de asemenea, supraviețuirea (de exemplu, infarct miocardic, diabet
mellitus) a pacientului. Identificatorul-
cation și comunicarea efectelor pe termen lung cu
CTCAEv4.0 de către clinician este important pentru acesta-
gestionarea măsurilor de sprijin.
Extinderea cunoștințelor despre
toleranțele organelor (de ex. glandele suprarenale) în epocă
spray-ul modern, țintit și cu doze mari-
PD Dr. med. Christoph Oehler, Clinica MBA pentru Radio-Oncologie Spitalul Cantonal Graubünden 7000 Chur E-mail: [email protected]
Puncte de reținut
Efectele tardive ale radiațiilor sunt ireversibile și ultimele
Principiul este evitarea acestora prin respectarea constrângerilor doză-volum (QUANTEC).
L Efectele pe termen lung ale radiațiilor nu trebuie să fie niciodată o cauză a priori
a unei probleme a pacientului poate fi presupusă fără a exclude diagnosticele diferențiale.
L Identificarea și clasificarea lui Strah-
Efectele tardive ale lentilelor (CTCAEv4.03) de către medic sunt importante pentru inițierea măsurilor de susținere adecvate.
L Este necesară publicarea efectelor radiației pe termen lung-
săpați pentru extinderea cunoștințelor despre toleranțele organelor în epoca radioterapiei moderne.
Umfla:
1. Brush J, Lipnick SL, Phillips T și colab.: Mecanismele moleculare ale leziunii tisulare normale tardive. Semin Radiat Oncol. 2007; 17 (2): 121-30.
2. Delanian S, Lefaix JL: Managementul curent pentru leziuni tisulare normale tardive: fibroză și necroză indusă de radiații. Semin Radiat Oncol. 2007; 17 (2): 99-107.
3. Lawrence YR, Li XA, el Naqa I, Hahn CA și colab.: Efecte radiații doză-volum în creier. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; 76 (3 Suppl): S20-7. Revizuire.
16 REVISTA ELVEȚIANĂ PENTRU ONCOLOGIE 4/2014