Elevul TSH la copil - Ce urmează • Medic generalist online
- Ar putea fi glanda tiroidă? - Această întrebare este adresată din nou și din nou de părinții ai căror copii suferă de oboseală, lipsă de concentrare sau obezitate. Laboratorul relevă un nivel crescut de TSH cu T4 și T3 normale. Care sunt consecințele unei astfel de descoperiri? Este necesară o diagnosticare suplimentară? Ar trebui înlocuit?
Funcția tiroidiană normală este esențială pentru dezvoltarea cognitivă și motorie a copiilor și adolescenților. Acest lucru este demonstrat foarte clar în tulburarea severă a dezvoltării într-un hipotiroidism congenital netratat [1] și tulburarea de creștere în cazul hipotiroidismului autoimun în adolescență [2]. Nu există nicio îndoială că există indicații pentru tratamentul cu L-tiroxină (LT4) pentru aceste tulburări funcționale severe, dar rare. În practica medicilor generaliști, totuși, se pune mult mai des întrebarea dacă terapia trebuie începută doar în cazul unei ușoare disfuncții tiroidiene. Acest lucru se aplică în special descoperirii frecvente a unei creșteri izolate a TSH cu valori normale T4 și T3, cunoscută și sub numele de hipotiroidism latent sau hipertireotropinemie.
Datorită simptomelor nespecifice ale hipotiroidismului manifest, valoarea TSH este determinată la mulți copii și adolescenți pentru a exclude boala tiroidiană; mai ales în contextul examenelor J1 și J2. Adesea se determină valori ușor crescute ale TSH, ceea ce duce la întrebarea dacă dezvoltarea normală a copiilor este, de asemenea, pusă în pericol în această situație sau dacă valorile crescute ale TSH provoacă simptome. Preocuparea pentru bunăstarea pacientului și certitudinea cu privire la impactul negativ al hipotiroidismului este de obicei motivul pentru care începe tratamentul cu LT4. Această tendință, împreună cu testul TSH foarte frecvent, a dus la o creștere bruscă a prescripțiilor LT4.
Este puțin probabil ca multe dintre aceste indicații să fie justificate. Deoarece tratamentul inutil ar trebui evitat în copilărie și adolescență, se pune întrebarea când o terapie cu LT4 este cu adevărat utilă. În cele ce urmează, datele disponibile vor fi, prin urmare, discutate pe baza rapoartelor de caz și vor fi elaborate recomandări pentru un tratament bazat pe dovezi cu LT4. Procedura pentru creșterea TSH la nou-născuți nu este discutată aici; aceasta face obiectul liniilor directoare disponibile de la DGNS și AWMF [3 - 5].
Ce ai face în continuare?
Acesta este un băiat complet sănătos, cu un nivel normal de TSH. Deoarece la interpretarea valorii de laborator a fost utilizat intervalul normal pentru adulți, ceea ce a dus la o interpretare greșită. Există tabele excelente de valori normale TSH pentru copilărie care au fost colectate de la peste 15.000 de copii ca parte a studiului KiGGS de către Institutul Robert Koch. Aceasta arată o valoare normală superioară semnificativ mai mare la copii; pentru un băiat la vârsta de zece ani aceasta este 5,3 mU/l [6].
Cum ați proceda? Și ce le-ați spune părinților care o solicită despre o legătură între simptomele copilului și nivelul TSH?
Constatarea decisivă, pe care se bazează procedura ulterioară în acest caz, este valoarea normală T4 a fetei, deoarece indică un efect normal, „eutiroidian” al hormonului tiroidian. TSH acționează exclusiv asupra glandei tiroide cu scopul de a stimula producția de T4 și T3 în glanda tiroidă. Nu are altă funcție dincolo de aceasta. Atâta timp cât valorile T3 și T4 sunt în intervalul normal, un TSH crescut sau scăzut izolat nu duce la simptome clinice.
În cazul de față, cu siguranță nu există nicio legătură între simptomele clinice și funcția tiroidiană, deoarece valorile T4 și T3 sunt în intervalul normal.
Dar ce spune o valoare TSH crescută izolată?
Definiția intervalului normal TSH urmează doar regulile aritmetice ale distribuției normale și fiecare valoare care este peste două deviații standard sau peste percentila 3 a unui colectiv normal este marcată ca „crescută”. Prin urmare, un total de 3% dintr-o populație normală au niveluri crescute de TSH, dar nu sunt bolnavi în sine (în Germania, care este de aproximativ 400.000 de copii și adolescenți). Dacă glanda pituitară este intactă și glanda tiroidă este funcțională, se stabilește un echilibru care reglează valorile T4 și T3 la un optim individual fixat genetic; cu fluctuații puternice ale valorilor în timp și cu posibilitatea ca valoarea TSH să fie peste intervalul de referință [7]. Doar atunci când tiroida prezintă o hipofuncție relevantă din punct de vedere clinic, apare o decompensare cu valori scăzute ale T4 și T3 și, desigur, creșteri foarte puternice ale valorilor TSH, de obicei peste 50 mU/l.
În marea majoritate a cazurilor, o valoare TSH crescută reprezintă o variantă a fiziologiei normale, însă aceleași valori pot indica și o tulburare incipientă, care nu este încă manifestată clinic. Pentru a distinge acest lucru, examenele de control sunt necesare în timpul cursului. Prin urmare, părinții fetei ar trebui să fie convinși că este puțin probabil ca nivelul crescut de TSH să provoace simptomele fetei și că singura măsură care ar trebui luată este verificarea nivelurilor după aproximativ șase săptămâni.
Cum procedați acum și ce le spuneți părinților care presupun că obezitatea este cauzată de tiroida subactivă și speră la o vindecare?
În principiu, exact același lucru se aplică în acest caz, așa cum sa explicat deja în al doilea caz: un TSH crescut singur nu vă face să vă îmbolnăviți (și, de asemenea, să nu aveți grăsime). În ultimii ani, au fost efectuate un număr mare de studii care au arătat, pe de o parte, că adolescenții obezi au adesea o valoare TSH crescută - chiar și cu valori peste 10 mU/l - dar că, în același timp, hipotiroidismul sever este cauza obezității. este extrem de rar. În același timp, s-a putut demonstra că valorile crescute ale TSH au scăzut semnificativ după pierderea în greutate cu succes. Ca urmare, creșterea TSH a obezității este o consecință a obezității și nu cauza acesteia [8].
Cum procedați?
Aceasta este o fată care are în mod clar o tiroidită familială Hashimoto; Acest lucru este susținut de titrurile crescute ale anticorpilor, modelul sonografic tipic al glandei tiroide și istoricul familial. În această situație, TSH crescut poate indica o disfuncție a glandei tiroide fără a necesita întotdeauna tratament. Și în această constelație se aplică afirmația de bază că un TSH crescut izolat nu vă face rău, astfel încât valorile trebuie verificate înainte de înlocuire.
Dacă glanda tiroidă se dezvoltă, este mai severă și trebuie tratată, valoarea TSH va fi semnificativ mai mare după trei până la patru săptămâni cu scăderea valorilor T4 și T3. Experiența clinică arată, totuși, că majoritatea creșterilor TSH în cursul tiroiditei Hashimoto sunt regresive sau stabile și că administrarea LT4 este necesară doar în cazuri excepționale.
O excepție este gușa care se dezvoltă rapid în tiroidita lui Hashimoto, în care efectul de creștere a TSH crescut poate fi suprimat prin administrarea de LT4; în majoritatea cazurilor acest lucru nu împiedică glanda tiroidă să crească în continuare [9].
Cum apreciați această constelație? Există vreo legătură cu întârzierea copilului?
Și în această situație, trebuie mai întâi să stabilim că un nivel ușor crescut de TSH cu T4 normal nu afectează dezvoltarea unui copil. De asemenea, nu există nici o dovadă până în prezent că o TSH crescută pune în pericol dezvoltarea motorie și cognitivă, în timp ce acest lucru este cu siguranță cazul hipotiroidismului evident cu un T4 scăzut. Prin urmare, nu există nici o indicație pentru tratament în această situație.
Valoarea crescută a TSH poate fi totuși foarte utilă în diagnosticul diferențial, deoarece unele boli congenitale care provoacă întârzieri severe sunt asociate cu o valoare TSH crescută (Tabelul 1). Pentru aceste imagini clinice sindromice nu există până acum dovezi că, cu TSH crescut izolat și T4 normal, întârzierea poate fi îmbunătățită semnificativ prin tratamentul cu LT4 [10].
Concluzie
Cazurile clinice foarte diferite discutate aici pot fi rezumate în așa fel încât, indiferent de cauza creșterii TSH - fie că este o variantă fiziologică sau tiroidita lui Hashimoto - se afirmă că un TSH crescut izolat în T4 normal și Valorile T3 nu duc la simptome clinice și, în marea majoritate a cazurilor, nu este necesar tratament LT4.
În ciuda dovezilor menționate până acum, s-ar putea observa acum că tratamentul moderat cu LT4 nu dăunează și că, prin urmare, ar trebui efectuat un tratament de încercare. Trebuie avut în vedere aici că studiile de substituție la adulți au arătat că tratamentul cu LT4 al valorilor TSH ușor crescute duce adesea la supradozaj și hipertiroidism iatrogen. Și ar trebui să ne dăm seama că, mai ales în adolescență, fiecare tulburare de sănătate, și mai ales consumul zilnic de tablete, reprezintă o mare incertitudine și stres psihologic pentru tinerii aflați în faza fragilă a dezvoltării stimei de sine. Prin urmare, o decizie de administrare a LT4 ar trebui să fie întemeiată; dovezile existente vorbesc împotriva tratamentului în majoritatea cazurilor.
Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.
Reeditare aprobată și editată din Pediatric Practice 3/2015.
Publicat în: The General Practitioner, 2015; 37 (14) paginile 47-52