Factori care influențează - riscul și prevenirea defectelor cardiace congenitale în timpul sarcinii •

Defectele cardiace sunt frecvente, dar uneori pot fi prevenite. Ce influență au bolile materne, factorii de mediu, medicația, dieta etc. și cum poate fi redus riscul unui defect cardiac la copil?

Defectele cardiace congenitale sunt malformații frecvente. Acestea apar la 1% dintre nou-născuți și sunt principala cauză de deces [1]. În aproximativ 20-30% din cazuri, un factor genetic sau de mediu poate fi identificat ca fiind cauza [2]. Cauzele pot fi împărțite în cauze multifactoriale ereditare și non-ereditare [3]. Cauzele non-ereditare sunt rezumate în Tabelul 1.

Cea mai sensibilă perioadă a organogenezei cardiace se extinde în săptămâna 2 până la 7 de dezvoltare embrionară. Măsurile profilactice pot influența prevalența malformațiilor non-ereditare ale fătului în general, prevalența defectelor cardiace congenitale sau prevalența subtipurilor de defecte cardiace congenitale. Acidul folic, luat la momentul potrivit, previne, în general, o serie de malformații, de exemplu defecte ale tubului neural, defecte congenitale ale inimii, malformații ale tractului urinar și buzelor și palatului fisurat [4], deși dovezile diferitelor malformații nu sunt aceleași. În special, sa demonstrat că acidul folic reduce incidența defectelor cardiace congenitale [5]. Cu cele mai mari dovezi, aceasta se referă la apariția malformațiilor conotruncale și a coarctației aortei, conexiunea cu defectele septale este mai puțin pronunțată [6].

Riscurile prenatale non-ereditare pentru defecte cardiace congenitale sunt rezumate într-o declarație a American Heart Association și a Academiei Americane de Pediatrie din 2007 [3]. Din motive etice, studiile recente în acest domeniu sunt rareori studii de intervenție. Acest articol rezumă recomandările actuale și literatura cu privire la prevenirea defectelor cardiace congenitale în timpul sarcinii pe baza afirmațiilor menționate mai sus care au fost scrise bine acum 10 ani.

Boli materne

Boli metabolice

Fenilcetonuria este asociată cu un risc de 6 ori mai mare de defecte cardiace, în special în ceea ce privește defectele conotruncale și inimile cu o singură cameră. S-a demonstrat că o dietă strictă pentru mamă, care este respectată înainte de concepție, reduce acest risc [7].

Diabetul zaharat preexistent este un „factor de mediu” clasic care predispune la defecte cardiace (Fig. 1). Sunt discutate diverse mecanisme de bază, inclusiv proliferarea și migrația celulară, precum și apoptoza [8]. Creșterea riscului de boli cardiace congenitale la descendenții diabetului matern este estimată la 4% față de 1% la populația normală [9].

Boli și infecții febrile materne

Datorită rubeolei, s-a descoperit legătura dintre boala febrilă maternă la începutul sarcinii și malformațiile fătului. Infecția cu rubeolă este asociată cu anomalii ale valvei pulmonare și defecte ale septului ventricular. O strategie consecventă de vaccinare poate preveni practic complet transmiterea pe verticală [10].

Boli gripale și febrile materne în primul trimestru sunt în general asociate cu o incidență crescută a defectelor cardiace congenitale, prin care cauza febrei și aportul de suplimente de vitamine joacă un rol [11]. De aceea, se recomandă vaccinarea antigripală în orice moment al sarcinii.

Toxoplasmoza, gripa, coxsackie și HIV sunt alte infecții care au fost legate de malformațiile inimii fetale.

Factori de mediu

Impactul fizic

Temperaturile ambiante ridicate în primul trimestru sunt posibil asociate cu boli cardiace non-critice și, prin urmare, trebuie evitate, dacă este posibil [12].

Poluarea aerului: O metaanaliză a studiilor epidemiologice asupra poluării aerului și a defectelor congenitale ale inimii a relevat o asociere între oxidul nitric și expunerea la dioxid de sulf cu coarctarea aortei și tetralogia lui Fallot [12]. Expunerea fină la praf a fost asociată cu defecte ale septului atrial.

Medicamente: Medicamentele sunt clasificate de Agenția Americană pentru Medicamente FDA în conformitate cu o schemă specială care se bazează pe dovezi existente sau inexistente pentru malformații fetale [14] (Tabelul 2). În general, riscul și beneficiile trebuie discutate cu femeia însărcinată, de la caz la caz.

Antidepresive: Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), cum ar fi paroxetina și sertralina, sunt menționați mai ales în legătură cu defectele septale [14]. Cu toate acestea, riscul real este îndoielnic și unele studii de amploare nu au reușit să confirme o legătură, astfel încât datele rămân controversate [15]. Litiu este utilizat pentru tulburarea bipolară și a fost asociat cu un risc de anomalie Ebstein și defecte ale septului ventricular (Fig. 2); cu toate acestea, acest risc este adesea supraestimat și este în jur de 1: 2.000 [14, 16].

Medicamente antiepileptice: Valproatul crește riscul de defecte ale tubului neural și de defecte congenitale ale inimii (defecte septale, tetralogie Fallot, leziuni cardiace hipoplazice drepte). Este considerat teratogen și trebuie evitat în timpul sarcinii, dacă este posibil, sau femeia gravidă trebuie informată cu privire la riscul crescut. Riscul este crescut mai ales în primul trimestru. Același lucru se aplică fenobarbitalului și fenitoinei [17]. Riscul este mai puțin ridicat cu lamotrigină și levetiracetam.

Antibiotice: Metronidazolul în timpul sarcinii a fost asociat cu anomalii ale tractului de ieșire și defecte ale septului ventricular perimembranos în studiul pentru sugari din Baltimore Washington. Acest lucru nu a fost confirmat în 2 metaanalize ulterioare. Sulfonamidele precum trimetoprim-sulfametoxazolul cresc riscul de malformații congenitale ale inimii chiar și atunci când sunt tratate în a doua și a treia lună de sarcină [18].

Analgezice: Un studiu mai vechi, de mare amploare, pe medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) a găsit o asociere cu defecte cardiace [19]. Ibuprofenul este considerat în special FDA categoria B (studiile la animale nu au arătat niciun risc; nu au fost efectuate studii controlate la femeile gravide). Un studiu caz-control privind asocierea analgezicelor și a malformațiilor cardiovasculare în studiul menționat anterior pentru Baltimore Washington pentru copii nu a arătat nicio asociere cu malformațiile cardiovasculare [20]. Un studiu care a comparat paracetamolul cu opioidele și AINS a găsit mai frecvent asociații cu sindromul inimii stâng hipoplazice, stenoză pulmonară și tetralogia lui Fallot în AINS [21]. Pentru majoritatea AINS, există rapoarte de caz de închidere prematură a conductelor în trimestrul III.

Teratogeni: retinoizii și micofenolatul imunosupresor sunt clar teratogene, ambele fiind asociate cu avorturile spontane și malformațiile congenitale [14].

Substanțe nocive

alcool

Un studiu realizat în Finlanda a arătat că, printre mamele copiilor cu malformații conotruncale, mai multe femei au raportat că consumă alcool în timpul sarcinii. Cu toate acestea, acest lucru nu a dus la nicio semnificație statistică pentru apariția crescută a malformațiilor cardiovasculare [22]. Studiul pentru sugari din Baltimore Washington a găsit doar o legătură cu frecvența micilor defecte ale septului ventricular muscular [23].

nicotină

O meta-analiză amplă confirmă legătura dintre consumul de nicotină în timpul sarcinii și defectele cardiace congenitale [24]. Cu toate acestea, legătura dintre fumat în timpul sarcinii și malformațiile congenitale este destul de slabă și poate fi demonstrată în special în defectele septului ventricular [25].

canabis

În studiul pentru sugari din Baltimore Washington, canabisul a fost asociat cu un risc ușor crescut de defecte cardiace [26].

cofeină

Cofeina traversează placenta, dar mai multe studii au examinat asocierea dintre consumul de cofeină (chiar> 8 cani/zi) și malformațiile fetale și nu au găsit nicio legătură cu malformațiile crescute [27].

nutriție

Un studiu efectuat în SUA, luând în considerare mulți alți factori, cum ar fi substituția acidului folic, consumul de nicotină și etnie, a arătat o incidență mai mică a defectelor conotruncale și septale dacă femeia însărcinată a avut o dietă mai echilibrată [28].

Acid folic

Acidul folic este un termen care rezumă compușii naturali ai acidului folic din alimente și acidul folic produs artificial. Folații alimentari sunt absorbiți doar în aproximativ 50% din intestin [29]. Acidul folic este activ în organism ca acid tetrahidrofolic și, împreună cu vitamina B12, este important pentru metilarea ADN-ului și conversia homocisteinei în metionină. Cel de-al șaselea raport elvețian privind nutriția din 2012 presupune că populația elvețiană este alimentată insuficient cu acid folic. Se estimează că se consumă 295 μg de acid folic pe zi, ceea ce este cu mult mai mic decât cei 400 μg recomandați astăzi [29]. Broșura bine citită de către Oficiul Federal pentru Sănătate și Siguranță (BAG) [29] folosește meniurile de iarnă și de vară pentru a ilustra în mod impresionant că 400 μg recomandat cu greu poate fi atins cu o dietă medie sănătoasă în Elveția. O întărire prescrisă legal de făină cu acid folic, ca în SUA și Canada, nu se realizează în Elveția din cauza creșterii crescute a celulelor de carcinom în cancerele existente care nu pot fi excluse. Recomandarea actuală a BAG se aplică în mod corespunzător în Elveția [29]:

Fiecare femeie care dorește sau poate rămâne gravidă trebuie să ia comprimate de acid folic la o doză de 0,4 mg pe zi.
Dacă se folosește acid folic sintetic înainte și în primele 12 săptămâni de sarcină, riscul copilului de defecte ale tubului neural și alte malformații, cum ar fi fisurile buzelor și ale palatului sau ale inimii, este redus.
Fiecare copil este expus riscului de defecte ale tubului neural.
O dietă bogată în legume, fructe, produse din cereale integrale și așa mai departe, adică cu alimente bogate în mod natural în acid folic, nu este suficientă pentru profilaxia defectelor tubului neural, dar o dietă echilibrată este benefică pentru sănătatea mamei și a mamei în timpul sarcinii și alăptării Dezvoltarea copilului este deosebit de importantă.

Acidul folic previne nu numai defectele congenitale ale inimii. De asemenea, este adesea prescris profilactic atunci când se iau substanțe care sunt asociate cu o incidență crescută a defectelor cardiace congenitale (de exemplu, combinații trimetoprim-sulfonamide).

Doza de acid folic

Concluzii

Influența factorilor de mediu asupra riscului de defecte cardiace congenitale este încă neclară și concluziile directe sunt dificile. Conform clasificării FDA, medicamentele trebuie eliberate sub supraveghere strictă de specialitate. Retinoizii în special sunt considerați teratogeni. În ciuda unui număr de studii, există încă o incertitudine considerabilă cu privire la care sunt noxele și cât de puternic sunt asociate cu defecte cardiace congenitale. Acidul folic periconcepțional previne o serie de malformații, în special defecte cardiovasculare.

Sfaturile profesioniștilor din domeniul medical și campaniile regulate sunt de o mare importanță, deoarece un procent ridicat de sarcini sunt relativ neplanificate. Cu toate acestea, acidul folic trebuie luat înainte de concepție pentru a obține un efect ideal. În fiecare zi se nasc 10.000 de copii cu malformații în întreaga lume. Profilaxia consecventă ar putea, potrivit lui Botto și colab. [33] poate fi prevenită prin profilaxie consecventă într-o cincime până la jumătate din cazuri.

Defectele cardiace sunt frecvente, dar uneori pot fi prevenite.
În PKU maternă și diabetul matern, un tratament optim în timpul sarcinii poate reduce riscul.
Dacă începeți preconcepția, suplimentarea cu acid folic reduce riscul.
Dacă mama este tratată cu medicamente în timpul sarcinii, este necesar un sfat individual pentru medicamente.
Legătura dintre fumat și VSD a fost stabilită printre drogurile semi-luxoase.

Roland W. Weber¹, Michèle-Chantal Stahel² | ¹University Children's Hospital Zurich, Heart Center; ² Clinică de obstetrică, Spitalul Universitar din Zurich

Conflict de interese: Autorii afirmă că nu există conflicte de interese în legătură cu acest articol.

Publicat în: Kinderärztliche Praxis, 2020; 91 (4) paginile 248-253