Febra care durează ce să facă Swiss Medical Journal
rezumat
Febra de origine nedeterminată este definită ca o stare febrilă de peste trei săptămâni, fără diagnostic, în ciuda unei evaluări substanțiale. Au fost determinate patru subgrupuri: febrile de origine infecțioasă, inclusiv endocardita bacteriană subacută, tuberculoza sau abcesul abdominal, cele de origine inflamatorie precum arterita gigantocelulară sau boala Still, neoplazii (deși în declin) și diverse cauze. Aproximativ o treime din cazuri rămân nediagnosticate, cu un prognostic general bun. Nu există un consens cu privire la evaluarea care trebuie efectuată la acești pacienți: istoricul și statutul sunt esențiale, cu o evaluare de bază simplă și fac posibilă orientarea cererii de examinări suplimentare specifice. Tratamentul empiric este justificat numai în cazurile de suspiciune de deteriorare gravă.
Introducere
Febra, care apare brusc, la pacienții sănătoși sau stabili, este de obicei asociată cu infecții. Semnele și simptomele care îl însoțesc permit adesea un diagnostic clinic și, corelate cu unele examinări paraclinice, ghidează alegerea terapeutică. Febra, în aceste cazuri infecțioase, se rezolvă de obicei în câteva zile. Uneori febra durează, iar originea ei nu poate fi determinată clinic sau prin simple examinări suplimentare. Doar o minoritate dintre aceste febre de origine nedeterminată (OFF) se datorează infecțiilor.
Prevalența FOI la pacienții spitalizați este estimată la aproximativ 3% 1,2 și 1 până la 2% din vizitele la un centru de boli infecțioase. 2
Acest articol trece în revistă principalele cauze ale FOI și încearcă să definească o abordare practică.
Definiție
FOI a fost definit conform criteriilor de timp în 1961: este o febră mai mare de 38,3 °, măsurată de mai multe ori, durând mai mult de trei săptămâni, fără o etiologie clară, în ciuda unei evaluări spitalicești de mai mult de o săptămână. 3-5 Primele două criterii exclud stările febrile acute, autolimitate, adesea de origine virală. 2,6 Aceste criterii au fost ulterior modificate (Durack, 1991), având în vedere creșterea îngrijirii ambulatorii, precum și dezvoltarea tehnicilor de diagnostic și accesibilitatea acestora. În prezent, un control spitalic de trei zile sau trei consultații ambulatorii sunt suficiente pentru a îndeplini criteriile pentru FOI. 4,6,7 Aceste criterii se aplică pacienților care nu sunt spitalizați și care nu sunt imunocompromiși (infecție cu HIV sau altele).
Cauze
Cauzele FOI se împart în trei grupe principale: infecții, boli sistemice și neoplasme. 5,6,8 Peste 200 de patologii au fost descrise ca fiind cauze ale FOI. Cu toate acestea, unele sunt foarte rare, deoarece paisprezece entități clinice reprezintă mai mult de 50% din FOI (Tabelul 1). 6
Prevalența fiecărei cauze depinde de mulți factori, cum ar fi vârsta pacientului (Horton), originea acestuia (febra mediteraneană), comorbidități, expunere sau potențial contagiune etc. 8,9 În plus, se schimbă în timp, probabil în raport cu evoluția medicinei. 4,6 Cauzele infecțioase și neoplazice par să scadă în timp ce cauzele inflamatorii cresc. 7.8
Paradoxal, proporția de FOI a cărei etiologie nu poate fi demonstrată este în creștere (9% în anii 1950,> 30% în prezent în funcție de studii). 8.9
Infecții 2.9
Endocardită bacteriană subacută
Reprezintă 1 până la 5% din cauzele FOI. 2,3 În absența hemoculturilor pozitive (2-5%), luați în considerare organismele dificil de cultivat și efectuați teste de biologie serologică și/sau moleculară adecvate, precum și ecocardiografie. 3 Acesta este cazul infecțiilor cu Coxiella burnetti (febra Q), Chlamydia spp, Bartonella spp sau Mycoplasma spp. 10,11 Se recomandă sfatul experților pentru o abordare rațională. O analiză a 100 de pacienți cu FOI a putut demonstra că utilizarea criteriilor Dukes a fost fiabilă pentru a exclude acest diagnostic, cel puțin la pacienții cu risc scăzut. 2.12
Tuberculoză
Trebuie luată în considerare tuberculoza, în special miliară sau extra-pulmonară, al cărei diagnostic este dificil. 7,13 Un istoric atent și un examen clinic detaliat permit identificarea pacienților cu risc la care ar trebui efectuate investigații specifice. Se vor căuta expuneri cunoscute sau potențiale, pneumonită cronică sau tratamente recente cu steroizi chiar și la doze mici, în special la pacienții vârstnici sau diabetici. 3,13 În astfel de situații, investigațiile vor fi ghidate de elemente clinice și paraclinice care pot sugera leziuni ale organelor. Obiectivul este de a obține, în mod natural (spută, urină), prin puncție sau biopsie, material reprezentativ pentru un diagnostic microbiologic și posibil histologic. 7 În cazul unei suspiciuni clinice puternice, tratamentul specific și empiric trebuie efectuat după prelevarea probelor. 13
Testul Mantoux sau testele de stimulare a limfocitelor cu testarea interferonului (QuantiFERON, TB-spot) nu sunt foarte utile ca ajutor diagnostic. 13.14
Abcese abdominale pelviene
Acestea pot fi clinic puțin sau deloc simptomatice, în special la vârstnici. 7 Singura manifestare detectabilă poate fi febra prelungită. 3,4 Un istoric de chirurgie abdominală sau pelviană, patologii digestive precum ciroză, boala Crohn sau pancreatită cronică din istorie sunt, de asemenea, un factor de risc. 7
Alte infecții
Multe alte infecții pot provoca FOI. De obicei, istoria expunerii sau a contagiunii este cea mai utilă pentru a ghida investigațiile. Contactul cu animalele este un potențial contagiu pentru diverse infecții, ale căror manifestări clinice, de exemplu febră, pot apărea mult mai târziu. 3 În unele serii, în special bruceloză reprezintă până la 5% din cazurile de FID. 10 Deși această infecție a fost eliminată de la noi, ar trebui amintită pentru pacienții care provin sau au rămas în zone endemice. Același lucru este valabil și pentru febra Q care, în aproximativ 15% din cazuri, se manifestă clinic numai prin febră prelungită cu, în laborator, o ușoară hepatită. 11